САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Фармакоэкономический анализ лечения ожирения

О препарате

 
 
 

Р.И. ЯГУДИНА,
д-р фарм. наук, проф., зав. лабораторией,
А.Ю. КУЛИКОВ,
канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории,
В.Г. СЕРПИК,
лаборант-исследователь,
лаборатория фармакоэкономики НИИ фармации ММА им. И.М. Сеченова

Ожирение – хроническое полиэтиологическое заболевание, связанное с влиянием ряда генетических и неврологических факторов, изменением функций эндокринной системы, стилем жизни и пищевым поведением пациента. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает ожирение как эпидемию XXI века, интенсивно распространяющуюся во всех странах мира.

Ожирение характеризуется избыточным накоплением жира в организме, представляющим опасность для здоровья. Оно возникает, когда поступление энергии в организм с пищей превышает энергетические расходы (складывающиеся из основного обмена или обмена веществ в покое и при физической активности). Понятие “избыточная масса тела” означает лишь то, что масса тела конкретного человека превышает ту, которая считается нормальной для его роста [6]*. Для диагностики и оценки тяжести ожирения используется индекс массы тела (ИМТ) – отношение массы тела (в килограммах) к квадрату роста (в метрах). В норме ИМТ составляет от 18,5 до 24,9 кг/м2, при избыточной массе тела – 25,0–29,9 кг/м2, при ожирении – ≥30,0 кг/м2 [5] (табл. 1).

34t4e4

По данным клинической практики, ожирение редко фигурирует в качестве диагноза; более того, массу тела больного часто не определяют. При визите к врачу пациента, страдающего ожирением, чаще обсуждаются симптомы и болезненные проявления, чем главная проблема – избыточная масса тела и ее причинно-следственная связь с предъявленными жалобами. К сожалению, врачи далеко не всегда осознают важность истинных проблем, связанных с ожирением, не учитывают необходимость лечения ожирения как основного, а не сопутствующего заболевания (например, у больных артериальной гипертензией (АГ) и сахарным диабетом (СД) II типа). Да и самих пациентов чаще всего беспокоит лишь эстетическая сторона проблемы.

Вместе с тем, ожирение, наряду с неблагоприятным воздействием на психосоциальный статус больного (социальная дезадаптация, низкая самооценка и, как результат – ухудшение качества жизни), является фактором риска для развития таких серьезных заболеваний, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (ИБС), сахарный диабет II типа и инсульт.

Так, у лиц с избыточной массой тела АГ встречается в 2,9 раза чаще, чем при нормальной массе тела. Установлено, что ее увеличение на 5% повышает риск развития АГ в течение 4 лет на 30%. Эксперты ВОЗ пришли к заключению, что в западных странах в среднем у 1/3 пациентов с АГ последняя обусловлена избыточной массой тела, а у мужчин до 45 лет этот показатель достигает 60%. В 1998 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association) подтвердила, что ожирение (особенно абдоминальное) является независимым модифицируемым фактором риска развития ИБС. Так, риск развития ИБС в когортном проспективном исследовании Nurses` Health Study, в которое были включены 115 818 женщинв возрасте от 30 до 55 лет, увеличивался в 2 раза при наличии избыточной массы тела и в 3 раза – при ожирении [32].

Прибавка массы тела на 5–8 кг сопровождалась увеличением рискаразвития инфаркта миокарда (ИМ) и смерти от ИБС на 25%. Коронарная смертность увеличивалась в 2 раза при достижении ИМТ 27 кг/м2, а при ИМТ 30 кг/м2 – в 4,5 раза. Вклад ожирения (по величине ИМТ) в структуру смертности от ИБС российских мужчин – 14,9%, а российских женщин – 47,7%. В исследовании EUROASPIRE установлено, что среди лиц, перенесших острый ИМ, ожирение регистрировалось у 23% мужчин и 33% женщин, а избыточная масса тела – у 80% мужчин и 75% женщин. Кроме того, через 6–48 мес. после ИМ количество пациентов с ожирением возрастало на 16% в группе мужчин и на 17% в группе женщин [23]. Результаты исследований показывают, что ожирение может быть независимым фактором развития цереброваскулярных нарушений. Ожирение повышает риск ишемического, но не геморрагического инсульта. Так, у женщин с ИМТ > 27 кг/м2 риск ишемического инсульта на 75% выше, а при ИМТ > 32 кг/м2 – на 137%, чем у женщин с ИМТ < 21 кг/м2 [26].

Ожирение – один из факторов риска развития СД II типа и сопутствующего ему прогрессирующего атеротромбоза. До 90% пациентов СД II типа страдают ожирением. С каждой единицей ИМТ (после 22 кг/м2) относительный риск развития СД II типа увеличивается примерно на 25%. По данным проспективного исследования, прибавка массы тела на 5 кг увеличивает риск развития СД II типа на 27%. Риск заболеть СД II типа возрастает в 3 раза при ожирении I степени, в 5 раз – при ожирении II степени и более чем в 10 раз – при ожирении III–IV степени; по данным других исследователей при ИМТ > 25 кг/м2 частота СД II типа возрастает в 8 раз, а при ИМТ > 30 кг/м2 – в 40 раз [15]. Ожирение, являясь значимым и независимым фактором, повышающим риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, СД II типа и инсульта, оказывает экономическое воздействие на бюджет здравоохранения. Эффективная терапия ожирения может приводить к сокращению затрат за счет снижения риска развития возможных сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и эндокринной систем (СД II типа). На лечение ожирения в развитых
странах приходится ориентировочно 2–6% от суммы годовых затрат на здравоохранение [19].

Современные подходы к лечению ожирения

В основе современного подхода к лечению ожирения лежит концепция хронического заболевания, что предусматривает долгосрочную терапию и самоконтроль за потреблением пищи и состоянием здоровья. В связи с этим необходимо формирование и постоянное поддержание внутренней мотивации пациента к снижению массы тела. Комплексное использование различных терапевтических вмешательств включает в себя как немедикаментозные (гипокалорийная диета, обучение больных, ведение дневника питания, изменение пищевых привычек, физические упражнения), так и медикаментозные методы (рисунок). Для людей с ИМТ от 25 до 30 кг/м2 рекомендуется соблюдение диеты (гипокалорийное питание: для мужчин – 1500–1800 ккал/сут, для женщин – 1200–1500 ккал/сут), изменение образа жизни, увеличение физической нагрузки, чтобы снизить массу тела на 5–10% и более. Медикаментозная терапия необхо дима людям с ИМТ более 30 кг/м2 или более 27 кг/м2 в сочетании с абдоминальным ожирением, с наследственной предрасположенностью к СД II типами сердечно-сосудистым заболеваниям, с факторами риска или сопутствующими заболеваниями – дислипидемией, СД II типа, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и т. п. Фармакотерапию осуществляют под контролем врача на фоне соблюдения гипокалорийной диеты и увеличения физической активности. Пациентам необходимо в рамках терапии изменить свой образ жизни и привычки таким образом, чтобы после завершения лечения
поддерживать достигнутое значение веса [2].

Для фармакотерапии ожирения используют следующие лекарственные средства (ЛС): фентермин, орлистат и сибутрамина гидрохлорид. Фентермин – симпатомиметик, стимулирующий высвобождение норэпинефрина и допамина нервными окончаниями в центре насыщения гипоталамуса, что обуславливает его анорексигенный эффект. Кроме того, ЛС подавляет желудочную секрецию и повышает расход энергии. Обычная доза фентермина составляет 8 мг 3 раза в день за 30 мин до еды либо 15–37,5 мг однократно. К наиболее частым побочным эффектам фентермина относятся нервозность, сухость во рту, запоры и артериальная гипертензия. В связи с этим назначение фентермина не рекомендуется пациентам с артериальной гипертонией и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, аритмиями, тревожными состояниями. В России ЛС на основе фентермина не зарегистрированы [12, 20].

1_358v4

Орлистат является ингибитором липаз желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), участвующих во всасывании жиров. Жиры являются основным фактором питания, приводящим к накоплению излишнего веса, поэтому их поступление в организм следует уменьшить в первую очередь, корригируя массу тела. Препарат практически не всасывается при приеме внутрь и уменьшает всасывание жиров из кишечника на 30% и более. Основные побочные эффекты употребления орлистата являются следствием его механизма действия и связаны с воздействием на ЖКТ, чаще всего это стеаторея, метеоризм и диарея [25, 28]. В России лекарственное средство орлистат зарегистрировано под торговыми наименованиями ксеникал и орсотен [33].

Сибутрамин гидрохлорид – симпатомиметический препарат, который блокирует захват рецепторами как норадреналина, так и серотонина. ЛС воздействует на регуляцию деятельности центра голода/насыщения, позволяет снизить потребление пищи (из-за быстрого насыщения) и увеличивает термогенез (расход энергии), а в сочетании с гипокалорийной диетой и увеличением физической активности приводит к значимому снижениюмассы тела. Из побочных эффектов чаще всего проявляются сухость во рту, анорексия, запоры и бессонница. Отмечается, что препарат повышает АД на 1–3 мм рт. ст. и увеличивает частоту сердечных сокращений в среднем на 3–7 уд/мин. В то же время результаты многочисленных исследований показывают, что сибутрамин хорошо переносится (в т. ч. и пациентами с АГ, при наличии антигипертензивной терапии; повышение АД позже компенсируется за счет снижения массы тела). Также доказана его эффективность и
безопасность у детей и подростков, страдающих ожирением [31]. В клинических исследованиях доказана эффективность и безопасность сибутрамина при лечении ожирения у пациентов с
СД II типа, а также пациентов с метаболическим синдромом (МС) [3, 11]. Доказана безопасность и эффективность длительного приема сибутрамина (в течение 2 лет) в европейском мультицентровом исследовании [21]. Начальная доза сибутрамина составляет 10 мг однократно утром, а через 4 недели возможно ее увеличение до 15 мг 1 раз в сутки в случае недостаточного терапевтического эффекта. На российском фармацевтическом рынке зарегистрировано 3 торговых наименования ЛС сибутрамина: меридиа (Эбботт ГмбХ) – оригинальное ЛС; зарубежный дженерик – линдакса (Зентива) и отечественный дженерик – редуксин (Промомед).

Орлистат и сибутрамин являются препаратами выбора у больных с ожирением и могут применяться как в качестве монотерапии, так и комбинированно. По результатам сравнительных клинических исследований сибутрамин при монотерапии обеспечивает большее снижение веса, чем орлистат [7, 19], что делает его препаратом первого выбора при лечении ожирения.
Учитывая социальное и экономическое бремя затрат на лечение ожирения, приходящееся на бюджет здравоохранения, появляется необходимость выбора наиболее эффективной терапии этого заболевания на основе проведения фармакоэкономического анализа для последующего включения в программы льготного лекарственного обеспечения населения. Авторами было поведено сравнительное фармакоэкономическое исследование редуксина с целью определения эффекта влияния на бюджет терапии ожирения данным препаратом. Сравниваемыми альтернативами
были терапия ожирения ЛС редуксином и отсутствие терапии ожирения.

Анализ затрат: расчет стоимости курса лечения редуксином

На российском рынке представлены следующие лекарственные формы и ассортиментные позиции данного препарата:

  • редуксин капсулы 15 мг № 10×3;
  • редуксин капсулы 15 мг №10×6;
  • редуксин капсулы 10 мг № 10×1;
  • редуксин капсулы 10 мг № 10×3.

Расчет стоимости фармакотерапии состоял из следующих этапов:

  • расчет средней стоимости единицы действующего вещества (мг);
  • расчет стоимости 12-недельного курса препарата для пациента (поскольку минимальная продолжительность курса лечения сибутрамина гидрохлоридом составляет 12 недель).

Стоимость единицы действующего вещества ЛС рассчитывалась по следующей формуле:

68h8j

где С(ед) – стоимость единицы действующего вещества (мг) в рублях; D – дозировка – количество действующего вещества в единице ЛП (в ампуле, во флаконе); N – количество единиц ЛС (таблеток) в упаковке (шт.); С(уп) – цена упаковки ЛС; n – количество представленных нарынке дозировок ЛС.

Единицами действующего вещества редуксин являются миллиграммы. Исходя из стоимости упаковок препаратов (по данным на декабрь 2008 г.), была рассчитана средняя стоимость 1 мг действующего вещества. Для редуксина в капсулах по 10 мг она составила 4,46 руб., а 15 мг – 2,73 руб. Далее рассчитывалась стоимость 12-недельного курса терапии ожирения редуксином, для чего необходимо учесть возможную титрацию дозы. Критерием увеличение дозы с 10 мг до15 мг в сутки принято считать потерю веса за первые 4 недели менее чем на 2 кг.

Данных о доли пациентов, нуждающихся в коррекции дозы редуксина, найти не удалось, поэтому нами был применен метод моделирования. При построении модели затрат было принято допущение, что доля нуждающихся в коррекции его дозы составит 50%.

После определения средней стоимости 1 мг действующего вещества проводился расчет стоимости 12-недельного курса терапии редуксином для пациента по формуле: (PriceR10 × 0,5 × 840) + (PriceR10 × 0,5 × 280) + (PriceR15 × 0,5 × 840), где PriceR10 – цена за мг при форме выпуска с дозировкой 10 мг; PriceR15 – цена за мг при форме выпуска с дозировкой 15 мг. Исходя из этого стоимость 12-недельного курса лечения редуксином для одного пациента составила 3644 руб.

Анализ затрат: стоимость лечения инсульта

Стоимость терапии инсульта рассчитывалась на основе соответствующего стандарта оказания медицинской помощи [14] и была равна совокупности затрат на лечение каждой формы заболевания с учетом эпидемиологии всех перечисленных форм. По статистике, наиболее распространенной формой инсульта является ишемический инсульт, на долю которого приходится 80% всех случаев. Геморрагический инсульт встречается у 20% пациентов. Из этих 20% у одной половины диагностируют мозговое, а у другой – субарахноидальное кровоизлияние [1].

Затраты на терапию внутримозгового кровоизлияния составляют 141 346 руб. на человека, из которых 101 370 руб. – затраты на медицинские процедуры, а 39 976 руб. – стоимость фармакотерапии. Среди медицинских процедур и услуг наиболее высокозатратными являются: пребывание в стационаре – 15 750 руб., лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы – 21 000 руб., прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных – 6000 руб., суточное мониторирование артериального давления на периферических венах – 4000 руб., парентеральное введение ЛС – 11 400 руб., а также оперативные вмешательства – 8145 руб.

Самый заметный вклад в затраты на фармакотерапию вносят следующие ЛС: тахокомб – 1413 руб., нимодипин – 667 руб., клонидин – 904 руб., а также растворы электролитов (натрия и калия хлориды) – 966 руб., препараты консервированной крови человека – 6325 руб. и затраты на питательные смеси – 3892 руб. (прил. 1, табл. 1). Стоимость лечения субарахноидального кровоизлияния равна 80 741,86 руб. При этом затраты на медицинские процедуры составляют 58 835 руб., а затраты на фармакотерапию – 21 906 руб. Самыми дорогостоя щими статьями расходов, как и в случае терапии внутримозгового кровоизлияния, являются пребывание в стационаре – 15 750 руб., прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных – 6000 руб., суточное мониторирование артериального давления на периферических венах – 4000 руб., парентеральное введение ЛС – 8400 руб. Для данной модели пациентов стандартом оказания помощи оперативное вмешательство не предусмотрено. В фармакотерапии субарахноидального кровоизлияния самый значительный вклад в затраты вносят ЛС, влияющие на кровь (альбумин, гепарин натрий, эноксапарин натрий и др.) – 8434 руб., ниподипин – 3338 руб., а также ЛС электролитов – 966 руб. (прил. 1, табл. 2).

Прямые медицинские затраты на терапию инфаркта мозга составляют 68 апрель 2010 80 250 руб., из которых 71 385 руб. – стоимость медицинских процедур, а 8 865 руб. – затраты на фармакотерапию. Затраты на пребывание в стационаре и на лечебную физкультуру призаболеваниях центральной нервной системы составляют 15 750 руб., прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных – 6000 руб., суточное мониторирование артериального давления на периферических венах – 4000 руб. Из 8865 руб., затраченных на фармакотерапию инфаркта мозга, 222,86 руб. расходуется на эсциталопрам, 1134 руб. – на алтеплазу, 234 руб. – на клопидогрел, 515 руб. – на энокспарин натрий и 304 руб. – на дальтепарин натрий. Совокупные прямые медицинские затраты на лечение инсульта составили 86 409 руб. на человека, их можно подразделить как расходы на фармакотерапию и на медицинские процедуры.

Таким образом, самой высокозатратной формой инсульта является внутримозговое кровоизлияние, что обуславливается возможной необходимостью оперативного вмешательства и связанных с ним расходов. Наибольшую долю в затратах на лечение инсульта занимают расходы на осуществление медицинских процедур и на пребывание в стационаре. Доля затрат на фармакотерапию может меняться в зависимости от выбора принимающими решение лицами конкретных торговых наименований ЛС.

Анализ затрат: стоимость лечения сахарного диабета II типа

Перечень прямых затрат на терапию СД II типа приводится в соответствующей модели пациента приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 262 от 07.04.2005 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с сахарным диабетом”, при этом расчет терапии производится на срок в один год. При классификации затрат на лечение СД II типа можно применить тот же подход, что и для дифференциации затрат на терапию инсульта. Прямые медицинские затраты на терапию СД II типа составляют 17 754 руб. При этом затраты на фармакотерапию составляют 5853 руб., а затраты на проведение медицинских процедур – 11 901 руб. Самыми значимыми статьями расходов на медицинские процедуры являются затраты
на проведение анализов крови (суммарно составляют 4 103 руб.) и мочи (2170 руб.). Профиль затрат на фармакотерапию СД II типа выглядит следующим образом: затраты на ЛС инсулина составляют 1105 руб., затраты на сахароснижающие ЛС – 4748 руб., из которых 2343 руб. приходится на ЛС репанглинид. Стоит подчеркнуть варьирование затрат на фармакотерапию в зависимости от выбора конкретных торговых наименований ЛС. В модели были приведены примеры торговых наименований ЛС.

Анализ эффективности

В качестве показателя эффективности в проведенном фармакоэкономическом исследовании была выбрана величина изменения ИМТ в результате проводимой лекарственной терапии. Данный выбор обусловлен тем, что ИМТ является основным объективным и наиболее универсальным показателем, на основе которого производят постановку диагноза ожирения и определения его степени, а также динамику снижения веса и риск развития сопутствующих заболеваний.

Основываясь на данных клинических исследований Редуксина, учитывая сходство дизайна этих исследований (продолжительность исследований, модели пациентов), нами было найдено среднее значение снижения ИМТ в результате 12-недельного курса лечения. Оно составило 3,2 кг/м2 [3, 10, 11].

Анализ влияния на бюджет

В качестве метода фармакоэкономического анализа в проведенном исследовании был использован анализ влияния на бюджет. Цель его – оценить влияние на показатели бюджета внедрения в медицинскую практику новой медицинской технологии. Для достижения поставленной цели производят сравнение затрат на используемую и исследуемую медицинскую технологию. Применительно к условиям проведенного исследования экономический эффект ЛС редуксин на бюджет здравоохранения будет определяться как разность между стоимостью лечения этим ЛС и стоимостью
лечения сопутствующих ожирению заболеваний, возможных при отсутствии соответствующего лечения. Формула для расчета затрат на лечение осложнений: Сoncomit. = P × Costconcomitant,
где Concomit. – затраты бюджета на лечение сопутствующих заболеваний; P – вероятность наступления сопутствующих ожирению заболеваний; Costconcomitant – затраты на лечение сопутствующих заболеваний.

1_78wvnwg

Вероятности наступления сопутствующих ожирению заболеваний были найдены путем обработки результатов анализа эффективности. ИМТ коррелирует со снижением риска возникновения сопутствующих ожирению заболеваний: СД II типа и инсульта. Данные о корреляционной зависимости были получены из рандомизированных клинических исследований (РКИ). По результатам исследования Kurth T. et al. было установлено, что вероятность инсульта увеличивается на 6% при повышении ИМТ на 1 единицу (кг/м2) [17]. В ходе другого исследования, проводимого Coditz G.
et al., обнаружилось, что риск развития СД II типа увеличивается после ИМТ 22кг/м2 на 25% с каждой последующей единицей ИМТ [12]. Учитывая, что среднее снижение ИМТ в результате терапии редуксином составляет 3,2кг/м2, можно сделать вывод: в отсутствии такой терапии риск развития инсульта у пациентов с ожирением будет на 16,94%, а риск развития СД II типа – на 57,81% выше, чем у пациентов, получавших редуксин. Результаты расчетов по данной формуле отражены в табл. 2. Формула для расчета эффекта влияния на бюджет терапии ожирения с назначением редуксина: Budget impact = Concomit. — DCMT, где Budget impact – эффект воздействия на бюджет; Concomit. – стоимость лечения сопутствующих заболеваний; DCMT – прямые затраты на новую
технологию.

Исходя из суммарной стоимости этих затрат (24 901 руб.) и стоимости 12-недельного курса фармакотерапии редуксином (3644 руб.), мы получаем следующий результат: экономия бюджета при назначении данного препарата в качестве терапии ожирения составит 21 257 руб. на пациента, или 2 125 743 руб. на 100 пациентов.

Анализ упущенных возможностей

В случае проводимого исследования анализ упущенных возможностей включал определение количества пациентов, которых можно было бы дополнительно пролечить редуксином на средства, сэкономленные в результате внедрения фармакотерапии ожирения ЛС данным препаратом. Расчет осуществлялся по следующей формуле:

w98vmg

где AMO – количество пациентов, которых можно дополнительно пролечить редуксином; Concomit. – стоимость лечения сопутствующих заболеваний; DCMT – прямые затраты на новую
технологию; N – количество пациентов в основной группе назначения ЛС редуксин. Расчеты показали, что при лечении 100 пациентов экономия средств за 1 год составляет 2 125 743 руб., на которые можно дополнительно пролечить 583 пациента.

Анализ чувствительности

Для определения степени влияния факторов стоимости ЛС редуксин на экономический эффект, производимый им на бюджет системы здравоохранения, и достоверности построенной нами модели проведен однофакторный анализ чувствительности. Для этого фактор стоимости препарата гипотетически изменялся на 50% от своего исходного значения в большую и меньшую стороны, и анализировалась степень изменения экономического воздействия на бюджет системы здравоохранения от применения редуксина.

Проведенный анализ чувствительности показал, что терапия ожирения редуксином сохраняет свой позитивный экономический эффект при изменении его цены в диапазоне от -50% до +50%. Наибольшее влияние на экономический эффект воздействия на бюджет системы здравоохранения терапии ожирения данным препаратом оказывает стоимость его в капсулах по 10 мг. При увеличении цены редуксина 10 мг на 50% и сохранении прежней цены на редуксин в капсулах по 15 мг экономия бюджета составляет 20 008 руб. (-5,87% от базового уровня) на человека, а при ее снижении на 50% – 22 506 руб.(+5,55% от базового уровня) на пациента.

Выводы и заключение

Рассчитанные прямые медицинские затраты на лечение ожирения редуксином составляют 3644 руб. на 1 пациента за 12-недельный курс терапии*, в то время как затраты на терапию сопутствующих заболеваний ожирения – сахарного диабета II типа и инсульта составляют 24 901 руб. в год. Экономия бюджета при проведении фармакотерапии ожирения редуксином 100 пациентов составляет 2 125 743 руб. Фармакоэкономическая экспертиза лечения ожирения редуксином установила, что применение данного ЛС с экономической точки зрения является научно обоснованным.

Скачать в pdf

Публикации о Редуксине