САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Лечение ожирения на этапе первичной медицинской помощи

О препарате

 
 
 

covercl113

Лечение ожирения на этапе первичной медицинской помощи

Расширенный реферат статьи Carvajal R., Wadden Т.A., Tsai A.G., Peck К., Moran С.Н. Managing obesity in primary care practice: a narrative review // Ann N.Y. Acad. Sci., 2013; 1281: 191-206.

Подготовлен О.В. Виноградской

 

Обзор литературы посвящен анализу рандомизированных клинических исследований по лечению ожирения в рамках первичной медицинской помощи с учетом программ по оказанию бесплатной медицинской помощи престарелым и малоимущим. В среднем снижение массы тела составило 0,1–2,3 кг при условии 10–15-минутных консультаций по изменению образа жизни, проводимых 1 раз в месяц в течение 3 месяцев специалистами первичного медицинского звена. При добавлении к консультациям лекарственных пре­паратов, применяемых для снижения массы тела, масса тела снизилась на 1,7–7,5 кг. Ежемесячные консультации, проводимые фельдшерами совместно с врачами первичного звена, приводят к снижению массы тела на 1,6–4,6 кг в течение 2 лет. Частые (несколько раз в месяц) дистанционные (по телефону) консультации сопровождаются потерей 0,4–5,1 кг за этот же период време­ни. В настоящее время требуется проведение дальнейших исследований для установления точной частоты и длительности визитов, не­обходимых для достижения клинически значимого снижения массы тела (> 5 %) на этапе первичной медицинской помощи. Также необходимы исследования по оценке экономической эффективности консультаций по изменению образа жизни, осуществляемых врачами первичного звена по сравнению с профессиональными диетологами.

 

Введение

Специальная комиссия по профи­лактике в США (United States Preventive Service Task Force — USPSTF) рекомендует проводить скрининг ожирения у всех взрос­лых людей. В случае выявления ожи­рения сам врач или специалист по питанию осуществляет интенсив­ный многокомпонентный подход по изменению образа жизни. Очевидно, что для взрослого насе­ления США требуется именно такой подход, поскольку 34 % из них страдают ожирением (ИМТ ≥ 30 кг/м2) и 32 % имеют избыточную массу тела (ИМТ = 25,0–29,9 кг/м2). При­нимая во внимание рекомендации этой комиссии, центры обеспече­ния услуг по программам Medicare и Medicaid совсем недавно одобри­ли проведение интенсивных кон­сультаций по модификации образа жизни у пожилых с людей с ожирением, осуществляемых на этапе первичной медицинской помощи самим врачом-терапевтом, медсе­строй высшей квалификации или фельдшером. При этом консуль­тация должна длиться не более 15 минут 1 раз в неделю на протяже­нии первого месяца, а затем 1 раз в 2 недели на протяжении после­дующих 5 месяцев. Пациенты, у которых масса тела за первые 6 ме­сяцев (14 консультаций) снизилась на 3 кг и более, имеют право на пос­ледующие шесть ежемесячных кон­сультаций.

Такое решение о внесении пове­денческих консультаций в страхов­ку действительно похвально, осо­бенно учитывая преимущества тако­го подхода в отношении снижения веса и уменьшения сердечно-сосу­дистых факторов риска, в частнос­ти сахарного диабета 2 типа. Однако тот факт, что такие кон­сультации должны проводиться са­мим терапевтом, медсестрой или фельдшером, вызывает недоумение. Нам неизвестно о рандомизированных контролируемых исследовани­ях (РКИ) по оценке эффективнос­ти коротких консультаций, проводи­мых вышеупомянутыми специалис­тами, в режиме, предложенном центрами обеспечения услуг по программам Medicare и Medicaid, т. е. модель лечения, предложенная этими центрами, не имеет адекват­ной доказательной базы.

В данном обзоре литературы представлены новые данные в от­ношении лечения ожирения специ­алистами на этапе первичной меди­цинской помощи. Также в обзо­ре рассматриваются различные мо­дели ведения пациентов с ожире­нием, включая участие вспомога­тельных служб или направление пациентов к специалистам в дру­гие учреждения.

 

Модификация образа жизни в лечении ожирения

Считается, что модификация обра­за жизни, включающая в себя соб­людение принципов здорового пи­тания, повышение физической ак­тивности и непосредственно саму психотерапию, является залогом эф­фективного лечения избыточного веса или ожирения. При этом подходе используются такие пове­денческие стратегии, как постанов­ка цели и ведение пищевого днев­ника, что позволяет снизить кало­рийность питания примерно на 500–1000 ккал в день главным об­разом за счет уменьшения разме­ров порции, сокращения перекусов и ограничения потребления продук­тов с высоким содержанием жиров, сахара. Наряду со сниже­нием калорийности питания всем пациентам следует рекомендовать увеличение физической активнос­ти (например, быстрая ходьба), же­лательно не менее 30 минут в день (около 180 минут в неделю). В академических медицинских центpax поведенческая терапия, как пра­вило, проводится в группах или ин­дивидуально 1 раз в неделю. Заня­тия проводят профессиональные диетологи, психологи, специалисты по фитнесу и другие, при этом сни­жение массы тела за 16–26 недель составляет 7–10%.

Недавно проведенный система­тический анализ показал важность консультаций высокой интенсив­ности по изменению образа жизни, которые были определены USPSTF как «консультации специалистом чаще 1 раза в месяц на протяже­нии первых 3 месяцев». При условии посещения в течение пер­вого года 12–26 таких консультаций снижение массы тела составило 4–7 кг, в случае же посещения ме­нее 12 консультаций потеря веса составила лишь 1,5–4 кг. Эти данные расширяют ранее сделан­ные выводы USPTF о том, что не­обходимо сделать выбор в пользу консультаций высокой интенсив­ности, а не средней интенсивнос­ти (визит 1 раз в месяц) или слабой интенсивности (визиты реже 1 раза в месяц). Этот вывод специ­альной комиссии по профилак­тике в США базировался на их собственном обзоре, который опи­сывал лечение ожирения на этапе первичной медицинской помощи. Все же, как сообщается в об­зоре, наибольшая потеря массы те­ла была зарегистрирована в РКИ, проводившихся в академических медицинских центрах, в которых принимали участие профессиональ­ные диетологи, психологи, специа­листы по фитнесу. При этом заня­тия проходили в группе или инди­видуально раз в неделю на протя­жении 3 и более месяцев. Длительность групповых занятий составляла 60–90 минут (в случае индивидуальных занятий — 30 ми­нут). Таким образом, встает вопрос, возможно ли реализовать такого рода подход в перегружен­ном работой первичном медицинс­ком звене с привлечением имею­щихся там терапевтов и медсестер, несмотря на то, что эти специалис­ты имеют слабое представление о поведенческой терапии ожирения. Однако, как предполагают страховые компании, 15 минут дос­таточно для оценки стиля питания пациента, анализа пищевого днев­ника, выявления имеющихся проб­лем и принятия соответствующих решений.

 

Модели поведенческой терапии ожирения в первичном звене

Tsai и Wadden предложили нес­колько моделей терапии ожире­ния с привлечением специалистов первичного медицинского звена (рис. 1), которые играют важную роль в скрининге ожирения у взрослых людей, в лечении сердеч­но-сосудистых факторов риска, связанных с весом (гипертония, са­харный диабет 2 типа). Лечащие врачи хорошо подготовлены для то­го, чтобы донести до пациентов в доступной форме информацию о возможных проблемах, связанных с лишним весом, а также о значи­тельной пользе снижения веса, на 5–10 %. Также медицинские работники могут оценить мотива­цию, готовность пациента к изме­нению поведения и разработать план по снижению массы тела у заинтересованных пациентов, у тех же пациентов, которые не видят необходимости в снижении массы тела, лечащий врач может исполь­зовать мотивационное консульти­рование для определения барьеров на пути к лечению, а затем пред­ложить меры по предотвращению дальнейшего увеличения веса.

table1-c9mj4

 

clinic113-2PIC1

 

У специалистов первичного зве­на есть несколько способов по проведению поведенческой тера­пии. Во-первых, они сами могут провести консультацию по изменению образа жизни в рамках обыч­ного приема. Как показано в левой половине рис. 1, консультация по изменению образа жизни может быть дополнена назначением медикаментозной терапии, что спо­собствует большему снижению мас­сы тела. Во-вторых, из-за нех­ватки времени или знаний можно направить пациента к вспомогатель­ным медицинским службам (обу­ченные медсестры, фельдшеры и другие сотрудники). В-третьих, можно направить пациента к про­фессиональному диетологу или пси­хологу. В любом случае лучше про­водить поведенческую терапию именно в рамках первичного звена, поскольку в первую очередь паци­енты обращаются именно сюда, что позволяет сразу начать лечение и при необходимости привлечь дру­гих специалистов.

Поведенческое консультирование с использованием любого из пред­ложенных способов может отли­чаться от реальной клинической практики, что объясняется увеличением нагрузки на врача из-за большего числа консультаций та­ких пациентов, отсутствием необ­ходимого помещения, увеличением расходов на наем дополнительного персонала. Некоторые врачи пер­вичного звена могут рекомендовать своим пациентам обратиться в специальные call-центры или ис­пользовать зарекомендовавшие се­бя коммерческие программы (нап­ример, Weight Watchers). Также можно направить пациентов к про­фессиональным диетологам, бариатрическим хирургам. Учитывая все вышесказанное, специалисты пер­вичного звена могут принести поль­зу своим пациентам, проводя наб­людение за изменением веса и состоянием здоровья, поощряя достиг­нутые положительные изменения образа жизни и напоминая о необ­ходимости длительного лечения.

 

Различные модели поведенческой терапии в первичном звене

Для анализа роли первичного зве­на в комплексном лечении ожире­ния мы выбрали те исследования, которые проводились с участием медицинских работников первич­ного звена, не имеющих опыта в ве­дении пациентов с ожирением. Та­ким образом, наш обзор отличает­ся от обзора USPSTF, в котором во многих исследованиях принима­ли участие высококвалифицирован­ные специалисты, не работающие в первичном звене. Мы предполо­жили, что небольшое число иссле­дований, соответствующих нашим требованиям, показало бы истинные результаты, которые молено было бы ожидать от реализации предложе­ния страховых компаний по привле­чению специалистов первичного зве­на к консультированию пациентов с ожирением. (Результаты поведенчес­ких вмешательств высокой интен­сивности, проводимых в академи­ческих медицинских центрах, отра­жены в других обзорах.)

 

Короткие консультации терапевтов по модификации образа жизни

Этому вопросу были посвящены 4 рандомизированных исследования. В исследование, проведен­ное Martin, были включены малоимущие афроамериканки с ИМТ порядка 38,8 кг/м2, средний возраст которых составил 41,7 лет. Пациентки были разбиты на 2 груп­пы: в первой группе проводилась обычная терапия, при необходимос­ти с добавлением препаратов по снижению веса, во второй группе в течение б месяцев проводились ежемесячные короткие консульта­ции врачей первичного звена. При этом длительность консультации составляла 15 минут и включала в себя индивидуализированные реко­мендации по изменению питания и увеличению физической активности. Через 6 месяцев снижение массы те­ла во второй группе составило по­рядка 1,4 кг, тогда как в первой груп­пе масса тела увеличилась на 0,3 кг (р = 0,01). Однако через 18 месяцев достоверных различий между груп­пами выявлено не было (табл. 1).

Исследование, предпринятое Christian, оценивало роль спе­циалистов первичного звена в веде­нии пациентов с сахарным диабе­том 2 типа, при этом средний ИМТ составил 35,1 кг/м2, средний воз­раст — 53,2 года. Пациенты были разделены на группу контроля, в которой консультации проводились 1 раз в квартал, также пациентам раздавались специальные памят­ки, и на группу, в которой 1 раз в квартал специалисты первичного звена проводили короткие мотивационные консультации. Пациенты из группы вмешательства проходи­ли тестирование, позволяющее вы­явить мотивацию для изменения образа жизни. Именно на результа­ты этих тестирований и опирались специалисты первичного звена при разработке своих рекомендаций для конкретного пациента. Через 12 ме­сяцев в группе вмешательства сни­жение массы тела составило поряд­ка 0,1 кг, тогда как в группе конт­роля масса тела увеличилась на 0,6 кг (р = 0,23).

Ockene оценивал эффектив­ность коротких консультаций в первичном звене у пациентов с гиперлипидемией с ИМТ порядка 28,7 кг/м2. Средний возраст паци­ентов составил 49,3 года. 45 специ­алистов должны были следовать одному из трех предложенных спо­собов лечения: стандартное лече­ние, консультации по принципам рационального питания или кон­сультации по питанию совместно со вспомогательными программами. Консультации по питанию были индивидуализированы для каждо­го конкретного пациента, длитель­ность их составляла 8–10 минут. Все пациенты посетили своих леча­щих врачей в среднем 3,4 раза за год. Наибольшее снижение массы тела было зафиксировано в третьей груп­пе пациентов (консультации по пи­танию + вспомогательные програм­мы) и составило 2,3 кг, тогда как в группе стандартного лечения — 0,0 кг (р < 0,001). Во второй группе (только консультации по питанию) снижение массы тела составило 1,0 кг, тем не менее статистически значимой разницы по сравнению с двумя другими группами выявле­но не было.

В похожем по дизайну исследо­вании Cohen [26] оценивал эффек­тивность первичного звена у паци­ентов с артериальной гипертензией и с ИМТ порядка 34,1 кг/м2. Сред­ний возраст участников составил 59,5 лет. Пациенты были разбиты на 2 группы: группу стандартной те­рапии и группу вмешательства, в которой ежемесячно проводились консультации по питанию (расчет калорийности питания, правила за­мены продуктов). Частота визитов за год составила 5,2 визита в пер­вой группе и 9,7 во второй группе. Через 6 месяцев наблюдения во второй группе масса тела снизилась на 1,8 кг, тогда как в группе стан­дартного лечения масса тела увели­чилась на 0,6 кг (р = 0,04). Однако через год статистически значимой разницы получено не было (табл. 1).

Таким образом, все эти 4 иссле­дования показывают, что короткие консультации слабой или средней интенсивности по изменению об­раза жизни у пациентов с избыточ­ной массой тела, проводимые спе­циалистами первичного звена, не приводят к клинически значимому снижению массы тела (> 5 %). Воз­можно, снижение на 2–4,9 % тоже может иметь клиническое значе­ние. Несмотря на то что сни­жение массы тела в группах вме­шательства составило 0,1–2,3 кг, однако в целом оно не приводило к существенному улучшению здо­ровья. Такие скромные резуль­таты по снижению массы тела, ве­роятно, обусловлены 2 факторами: редкими консультациями и их ко­роткой длительностью (10–15 ми­нут). Как полагает USPSTF, увели­чение частоты консультаций до 2 раз в месяц могло бы способство­вать большему снижению веса. Такое же предположение выдвига­ет и Ashley, основываясь на результатах своего исследования, в котором групповые занятия (26 ча­совых занятий) с диетологом при­вели к снижению веса на 7,7 кг и 3,4 кг соответственно, тогда как в группе, где консультации проводи­лись специалистами первичного зве­на (10-15-минутные консультации 2 раза в неделю), масса тела снизи­лась лишь на 3,5 кг. Общее число консультаций за год составило 26. В связи с этим возникает вопрос, связан ли успех в группе первич­ного звена с увеличением частоты консультаций, или с использовани­ем заменителей пищи, или с двумя этими факторами одновременно.

table2-c9mj4

Комплексный подход: короткие консультации специалистов первичного звена в комбинации с фармакотерапией

Исследования, проводимые в акаде­мических медицинских центрах, показали, что добавление медика­ментозной терапии к изменению об­раза жизни способствует большему снижению массы тела. Этот же подход изучался в трех РКИ в рамках первичного звена. Hauptman изучал эффективность орлистата у пациентов первичного звена, средний возраст которых составил 42,5 года, средний ИМТ = 36 кг/м2. Пациенты были разделены на 3 груп­пы: первая группа получала плаце­бо, во второй группе назначался орлистат 60 мг 3 раза в день, в третьей группе — 120 мг 3 раза в день. Всем пациентам было рекомендовано соб­людение низкокалорийной диеты в течение первого года с последующим переходом на изокалорийное пита­ние с целью поддержания массы те­ла в течение второго года. Через год наблюдения снижение массы тела составило 1,7, 4,5 и 5,0 кг в первой, второй и третьей группах соответ­ственно (р = 0,001 при сравнении групп с орлистатом (вторая и третья) с группой плацебо) (табл. 1).

В своем исследовании Poston также сравнивал группу пациентов, получающих только орлистат (120 мг 3 раза в день), с группой, в кото­рой медсестры или диетологи про­водили ежемесячные 15–20-минут­ные консультации по снижению массы тела, и группой, в которой исполь­зовались оба эти способа. Через год в группах, в которых использовался орлистат, снижение массы тела сос­тавило 1,7 кг, тогда как в группе без орлистата масса тела увеличи­лась на 1,7 кг (р < 0,001 при сравне­нии групп с орлистатом с группой консультирования). При межгруп­повом сравнении разницы в группах с орлистатом получено не было.

Wadden в свою очередь про­вел похожее по дизайну исследова­ние, но вместо орлистата он исполь­зовал сибутрамин в дозе 10–15 мг в день. В первой группе пациен­тов проводилась только терапия сибутрамином, во второй группе тера­пия сибутрамином была дополнена консультациями по изменению об­раза жизни (всего 8 консультаций). Через 18 недель во второй груп­пе снижение массы тела состави­ло 8,4 кг, тогда как в первой груп­пе — 6,2 кг (р = 0,05). Однако через 12 месяцев различий между груп­пами выявлено не было.

Эти исследования пока­зывают, что добавление фармакоте­рапии к коротким консультациям по изменению образа жизни, прово­димым специалистами первичного звена, увеличивает вероятность дос­тижения клинически значимого сни­жения массы тела [≥ 5 % от исход­ного веса). В будущем необходимо провести исследования по оценке вли­яния лоркасерина и комбинации фентермина + топирамата на мас­су тела при добавлении их к пове­денческой терапии, дополнив расче­том экономической эффективности.

 

Совместное лечение ожирения на этапе первичной медицинской помощи

В 4 недавно проведенных исследова­ниях оценивалась эф­фективность ведения пациентов с ожирением специалистами первич­ного звена с привлечением обучен­ного вспомогательного персонала. Tsai разработал модель, в которой фельдшеры выполняли роль инструк­торов по изменению образа жизни. Средний возраст включенных па­циентов составил 49,5 лет, средний ИМТ = 36,5 кг/м2. Пациентам груп­пы контроля 1 раз в 3 месяца прово­дилась консультация терапевтов, на которой пациентов обеспечивали так­же и раздаточными материалами по ожирению. Пациенты второй груп­пы помимо поведенческих консуль­таций у терапевта посещали и ко­роткие консультации (15–20 минут) у обученных фельдшеров. Через 6 ме­сяцев снижение массы тела в пер­вой группе составило 0,9 кг, тогда как во второй — 4,4 кг (р < 0,001). Кроме того, 48 % пациентов второй груп­пы снизили свой вес на 5 % и более от исходного, тогда как в группе конт­роля такого снижения не произош­ло ни у одного пациента (р = 0,0001). Однако, как показано в табл. 2, че­рез год наблюдения значимых раз­личий между группами выявлено не было, что обусловлено набором веса после прекращения лечения.

Wadden продлил это исследо­вание на 2 года, оценивая эффек­тивность коротких ежемесячных консультаций, проводимых фельдше­рами. Это исследование было одним из трех, вошедших в крупное иссле­дование под названием «Возможнос­ти снижения веса в рутинной прак­тике (POWER)», спонсированное На­циональным центром исследования сердца, легких и крови (NHLBI). Средний возраст участников сос­тавил 51,5 года с ИМТ порядка 38,5 кг/м2. Пациенты были разделе­ны на несколько групп: первая груп­па получала стандартное лечение, включающее в себя консультации те­рапевтов 1 раз в квартал, подкрепля­емые печатными материалами по сни­жению массы тела; во второй груп­пе короткие консультации терапев­тов (1 раз в квартал) чередовались

с консультациями обученными фельд­шерами (1 раз в месяц); и в третьей группе проводилось все то же самое, что и во второй группе, но дополни­тельно пациентам предоставлялась возможность использовать замени­тели пищи или препараты, снижа­ющие массу тела (орлистат или си­бутрамин). Через 6 месяцев снижение массы тела в трех группах состави­ло 2,0, 3,5 и 6,6 кг соответственно (р < 0,05). Через 24 месяца снижение массы тела выглядело следующим образом: в первой группе минус 1,7 кг, во второй 2,9 кг, в третьей 4,6 кг (рис. 2). Клинически значимое сни­жение массы тела было выявлено у 21,4 % пациентов первой группы, 26,0 % во второй и 34,9 % в третьей группе. Таким образом, эффектив­ность проводимых мероприятий бы­ла выше в тех группах, где допол­нительно проводились консульта­ции фельдшеров. Вторичный анализ показал, что у пациентов, получаю­щих заменители пищи, потеря мас­сы тела в среднем составила 4,1 кг (р < 0,05 при сравнении с группой стандартного лечения).

clinic113-2PIC2

В своем исследовании Kumanyika сравнил эффективность пове­денческих консультаций низкой (ви­зиты менее 1 раза в месяц) и сред­ней интенсивности (визиты 1 раз в месяц). В группе низкой интен­сивности консультации проводились терапевтами каждые 4 месяца, в группе средней интенсивности, по­мимо этих консультаций, проводи­лись ежемесячные короткие кон­сультации (15–20 минут) фельдше­рами. Через год снижение массы тела в первой группе составило 0,6 кг, во второй — 1,6 кг (р = 0,15).

Результаты этих исследований [21, 40, 42, 43] показывают, что сов­местное ведение пациентов с ожи­рением с привлечением в качестве инструкторов по изменению образа жизни обученного вспомогательно­го персонала гораздо эффективнее, чем просто консультации терапев­тов. Вероятно, большее снижение массы тела обусловлено более час­тыми визитами, несмотря на то, что потери веса остаются достаточно скромными — 1,6-4,6 кг. Более вы­раженные результаты были зафик­сированы у пациентов, у которых ежемесячные консультации фельд­шеров проводились в комбинации с заменителями пищи или препара­тами по снижению веса.

Пользу сочетания поведенческой терапии с другими способами сни­жения массы тела (замещение при­емов пищи, фармакотерапия) и уве­личение частоты консультаций бы­ло продемонстрировано Ryan в исследовании, которое проводилось в специализированной клинике по лечению морбидного ожирения. Средний возраст пациентов составил 47,2 года с ИМТ порядка 46,1 кг/м2. Пациенты были рандомизированы на несколько групп: в первой группе оказывалась стандартная помощь с использованием инструкций по сни­жению массы тела через вебсайт; во второй группе — группе вмеша­тельства — в первые 3 месяца пациен­ты соблюдали низкокалорийную ди­ету (890 ккал в день), а затем в тече­ние 4 месяцев посещали 10 групповых занятии, посвященных измене­нию образа жизни, в сочетании с фар­макотерапией (сибутрамин, орлистат или диэтилпропион). Через 8–24 ме­сяцев участники ежемесячно посе­щали групповые занятия по моди­фикации образа жизни, получали препараты, снижающие массу тела, и 1 раз в день принимали замени­тель пищи. В качестве консультанта выступали специалисты первично­го звена, диетологи, социальные ра­ботники, профессиональные консуль­танты, специалисты по вопросам семьи и брака. Как показано в табл. 2, через 24 месяца в группе вмеша­тельства потери массы тела состави­ли 8,3 % от исходной, тогда как в контрольной группе — 0 % (р < 0,001). Эти результаты показывают, что те­рапевты первичного звена могут быть обучены по ведению пациентов с ожирением и проводить такое лече­ние, которое сопровождается кли­нически значимым снижением мас­сы тела. Для оценки экономичес­кой эффективности такого подхода требуется проведение дальнейших исследований.

 

Лечение ожирения посредством дистанционного консультирования
table3-c9mj4

Все большей и большей популяр­ностью пользуется проведение кон­сультаций по модификации образа жизни посредством телефонов, смартфонов и Интернета. Такое дистанционное кон­сультирование приводит к меньше­му снижению веса, чем очные кон­сультации, однако является ме­нее затратным и более удобным для пациента и позволяет охватить боль­шее число пациентов (особенно проживающих в сельской местности). Удаленный доступ посредством call-центров также удобен и для спе­циалистов первичного звена, посколь­ку уменьшается количество пациентов на приеме, консультирование обеспечивается внешними специа­листами по вопросам снижения мас­сы тела. На сегодняшний день тех­нологические новинки позволяют специалистам call-центров переда­вать результаты пациентов специа­листам первичного звена.

В пяти исследованиях изучалась эффективность удален­ного консультирования пациентов первичного звена (табл. 3). Appel сравнивал эффективность удаленно­го консультирования с очным кон­сультированием (исследование явля­лось частью исследования POWER, описанного ранее). Средний возраст включенных пациентов составил 54 года, ИМТ = 36,6 кг/м2. Пациен­ты были разделены на группы: пер­вая группа — контрольная, где па­циенты самостоятельно обучались изменению образа жизни; во второй группе проводились только удален­ные консультации по телефону (в те­чение первых 12 недель 20-минут­ные звонки, затем звонки осущес­твлялись 1 раз в месяц) или через Интернет; и в третьей группе па­раллельно удаленным консультаци­ям проводились и очные (индиви­дуальные или групповые). В обеих группах вмешательства общее коли­чество контактов составило 33 и 57 соответственно. Консультации про­водились обученными инструктора­ми. Через 24 месяца снижение мас­сы тела составило 0,8, 4,6 и 5,1 кг соответственно (рис. 3). Снижение веса на 5 % и более наблюдалось у 18,8 % пациентов первой группы, 38,2 % во второй группе и 41,4 % в третьей группе. По оцениваемым параметрам группы вмешательства превосходили группу контроля (р< 0,001).

clinic113-2PIC3

Logue провел двухгодичное исследование по оценке телефонных консультаций по снижению массы тела у пациентов первичного звена. В исследование были включены па­циенты с избыточной массой тела или с ожирением в возрасте от 40 до 60 лет. В одной группе пациен­тов в течение 6 месяцев проводились 10-минутные консультации диетоло­га, тогда как в другой группе, помимо этих консультаций, инструкторы по снижению веса ежемесячно прово­дили 15-минутные телефонные консультации. Также пациентам пос­ледней группы рассылались мате­риалы по изменению образа жизни. Через 2 года снижение веса в пер­вой группе составило ОД кг, во второй — 0,4 кг (р = 0,5).

Ely [52] с коллегами оценивали лечение ожирения в медицинских учреждениях села. Часть пациентов в возрасте около 49,5 лет с ИМТ = 36 кг/м2 были включены в группу, в которой проводилось стандартное лечение с использованием образо­вательных материалов по снижению массы тела, у другой части пациен­тов профессиональные инструкторы проводили консультации по телефо­ну (всего 8 консультаций), наряду с этим терапевты первичного звена также давали свои рекомендации. Через 6 месяцев снижение массы те­ла в первой группе составило 1,0 кг, а во второй — 4,3 кг (р = 0,01).

В другом исследовании Bennett оценивал влияние первичного звена у малоимущих пациентов, стра­дающих гипертонической болезнью (ГБ). Пациенты получали или стан­дартное лечение, или параллельно с лечением ГБ им было предложе­но изучить материалы по модифи­кации образа в жизни на определен­ном сайте и использовать голосо­вую систему ответов. Также паци­енты последней группы посетили 12 групповых занятий и 18 раз бы­ли консультированы по телефону обученными специалистами. Через

24 месяца снижение веса в группе стандартного лечения составило 0,5 кг, а в группе вмешательства — 1,5 кг (р < 0,05).

В похожем исследовании [54] че­рез 12 недель с использованием обу­чения через вебсайт параллельно с мотивационными занятиями с ди­етологом (4 занятия по 20 минут), двумя очными консультациями и дву­мя телефонными консультациями снижение массы тела в группе вме­шательства составило 2,3 кг, а в груп­пе стандартного лечения (с исполь­зованием печатных материалов) мас­са тела увеличилась на 0,3 кг (р < 0,05).

Результаты проведенных пяти ис­следований показывают эффективность удаленных консуль­таций высокой интенсивности в рам­ках первичного звена. В своем ис­следовании Appel получил об­надеживающие результаты. Так, при еженедельных телефонных консуль­тациях (всего 12) с последующим переходом на консультации 1 раз в месяц снижение массы тела через 6 месяцев составило 6,1 кг, а через 24 месяца — 4,6 кг. Однако всем пациентам в этом исследовании был обеспечен доступ к интерактивной базе данных, где они записывали свой вес, питание, физическую ак­тивность, поэтому оценить эффек­тивность только телефонных кон­сультаций в данном случае не предс­тавляется возможным. Исследование Ely показало, что консультации по телефону средней или низкой интенсивности сопровождаются меньшей динамикой массы тела.

 

Дополнительные возможности терапевтов первичного звена

Помимо консультаций, пациенту можно предложить и другие спо­собы снижения массы тела (рис. 1). Например, вступить в определенные сообщества, цель которых — сни­зить вес, посетить платные программы, многие из ко­торых, помимо личных встреч, пред­лагают консультации по телефону или через Интернет. Также можно направить пациента к профессиона­лам, специализирующимся на проб­лемах веса, например к диетологу, инструктору по физическим упраж­нениям, бариатрическому хирургу. Следующие разделы посвящены этим вариантам ведения пациентов с ожирением.

 

Коммерческие программы

Для оценки эффективности ком­мерческих программ у пациентов, направленных терапевтами первич­ного звена, было проведено 2 иссле­дования. В свое исследование Jebb включил 772 пациента в возрасте около 47,4 лет с ИМТ = 31,4 кг/м2. Одной группе пациен­тов проводилась стандартная тера­пия терапевтами первичного звена, вторая группа в течение года следо­вала правилам Weight Watchers — традиционной программы снижения веса, в основе которой лежит ежене­дельное участие в группах поддерж­ки, низкокалорийное питание и уп­ражнения. Через 12 месяцев сниже­ние массы тела в группе стандарт­ного лечения составило 1,8 кг, при этом 25 % участников снизили мас­су тела на 5 % и более от исходной, в группе вмешательства — 4,1 кг и 45 % участников снизили вес на 5 % и более (р < 0,0001, р < 0,05 соответ­ственно).

В Великобритании Jolly оце­нивала эффективность стандартной терапии и нескольких коммерчес­ких программ снижения веса. В ис­следовании использовалось 6 прог­рамм: Weight Watchers, программа Розмари Конли, Slimming World, го­сударственная программа по сниже­нию веса, консультирование терапев­тами в рамках первичного звена и фармакотерапия. Через 12 недель ми­нимальное снижение веса было за­регистрировано у пациентов, консуль­тируемых терапевтами (-1,4 кг), мак­симальное — в группе Weight Watchers (-4,4 кг). По своей эффектив­ности Weight Watchers и программа Розмари Конли превосходят группу, в которой проводились только фи­зические упражнения.

Также на протяжении 3–24 ме­сяцев проводилась оценка программ Дженни Крейга и Нутрисистем. Несмотря на то что эти ис­следования не проводились в рамках первичной медицинской помощи, полученные результаты вполне мож­но экстраполировать и на первичное звено. Однако для выбора наиболее эффективной и доступной програм­мы, которая может применяться в первичном звене в рамках страхов­ки, необходимо провести оценку эко­номической эффективности таких программ.

 

Специалисты по ожирению

Терапевты первичного звена мо­гут направлять своих пациентов к специалистам, занимающимся ожирением: диетологам, получив­шим сертификат Американской диетологической ассоциации по ведению пациентов с ожирением (http://www.cdrnet.org/wtmgmt/CertificateOfTraining.cfm ).

Бариатрические врачи, специали­зирующиеся на медикаментозном снижении веса, часто назначают фентермин или орлистат. Веро­ятно, в ближайшее время в их ар­сенале окажется лоркасерин и комбинация фентермина с топираматом. Фармакотерапия ожире­ния должна быть обязательно под­креплена консультациями по из­менению образа жизни и про­должаться достаточно долго для достижения оптимального сниже­ния и поддержания веса.

Также бариатрические врачи мо­гут предложить низкокалорийную или очень низкокалорийную диету, что приводит к снижению ве­са на 15–25 % от исходного. Однако через 2 года только 50–65 % пациентов удастся сохранить достиг­нутый результат. При этом ре­зультаты различались между собой у пациентов, придерживающихся очень низкокалорийного питания (< 800 ккал в сутки), и пациентов с более умеренным ограничением ка­лорийности (1000–1800 ккал в сут­ки). Стоимость медицинских наблюдательных программ при вклю­чении в них расходов на питание и наблюдение у врача увеличивается примерно до 100 долл. США (или больше) в неделю.

Еще одним способом снижения массы тела являются бариатричес­кие операции, особенно у пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40 кг/м2), которым, несмотря на из­менение образа жизни и прием пре­паратов, не удалось снизить вес [5]. Пациенты с меньшим ИМТ (≥35 кг/м2), но при наличии сопутству­ющих заболеваний, обусловленных весом, также могут быть отправле­ны на консультацию к хирургу. Бо­лее того, FDA одобрило применение лапароскопического бандажирования желудка (LAGB) у пациентов с ИМТ 30–34,9 кг/м2 и сахарным ди­абетом 2 типа. Хотя до сих пор не совсем понятно, планируют ли стра­ховые компании покрывать стои­мость этих вмешательств. Самыми частыми процедурами в США явля­ются шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (RYGB), лапароскопическое бандажирование желудка (LAGB), рукавная резек­ция желудка (SG). RYGB при­водит к снижению массы тела на 25–30 %, LAGB — на 15–20 %, SG занимает промежуточное положе­ние. При этом достигнутый эффект сохраняется достаточно долго (бо­лее двух лет). Бариатричес­кие операции, помимо снижения веса, приводят и к улучшению уже имеющихся заболеваний, в частнос­ти к ремиссии сахарного диабета 2 типа после RYGB. Однако не стоит забывать, что такого рода вме­шательства несут большой риск ос­ложнений, включая летальный ис­ход в периоперативном периоде. К сожалению, достигнутый вес не удастся сохранить, если после про­веденной операции пациент не при­держивается правил питания.

 

Выводы и перспективы на будущее

К сожалению, консультации по мо­дификации образа жизни, проводи­мые терапевтами или вспомогатель­ными специалистами первичного звена, приводят к небольшому сни­жению веса — от 1 до 3 кг за 6–24 месяца работы. Вероятно, такие скромные результаты обусловлены редкими визитами (от 1 раза в месяц до 1 раза в квартал) и кратковремен­ностью самих визитов (10–15 минут). К сожалению, это все, чего мы можем добиться от перегруженных врачей первичного звена, поскольку в боль­шинстве своем им приходится иметь дело с острыми заболеваниями, ко­торые требуют активного вмеша­тельства, поэтому времени и сил на ведение пациентов с проблемами ве­са не остается.

Результативность консультаций терапевтами первичного звена рази­тельно отличается от групповых или индивидуальных 30–90-минутных консультаций, проводимых дието­логами и психологами в академи­ческих медицинских центрах. Такие консультации приводят к 7–10 % снижению веса. Однако неправиль­но сравнивать результаты малобюд­жетных пилотных исследований, проводимых в первичном звене, с дорогостоящими исследованиями, которые проводятся без оценки воз­можности их широкого примене­ния. Однако все исследования под­черкивают важность именно час­тых визитов.

Таким образом, специалисты первичного звена при ведении па­циентов с ожирением должны про­водить частые консультации по мо­дификации образа жизни, т. е. 14 консультаций за первые 6 месяцев, что схоже с частотой посещений в исследовании DPP (16 консульта­ций за первые 6 месяцев), что при­водит к потере веса в среднем на 7 кг. Однако решение о необходи­мости проведения 15-минутных консультаций вместо 30-минутных, как в DPP, не подкреплено доказа­тельной базой, которая бы свиде­тельствовала об эффективности ко­ротких визитов. Более того, как по­казано в данном обзоре, вряд ли те­рапевты, медсестры, фельдшеры могут помочь большинству своих пациентов в достижении клиничес­ки значимого снижения веса (≥ 5 % от исходного). Так, в исследовании Ashley в течение 1 года 1 раз в 2 недели терапевты или обученные медсестры проводили 10–15-минут­ные консультации по изменению образа жизни (26 консультаций за год). Однако среднее снижение мас­сы тела к концу наблюдения составило лишь 3,5 кг.

Несомненно, терапевты, медсе­стры и фельдшеры первичного зве­на точно с такой же результатив­ностью, как и обученные вспомо­гательные медработники, могут про­водить консультации пациентов с ожирением. Однако другие специ­алисты, в частности профессио­нальные диетологи, могут сделать это при существенно меньших затратах. В конечном счете тера­певты должны сами для себя ре­шить, могут ли они позволить себе потратить время на консультации по образу жизни 1 раз в неделю, а затем 2 раза в месяц на протяже­нии первого полугода. При этом медучреждениям придется расши­рить штат врачей, медсестер и фельдшеров, поскольку уже име­ющиеся врачи буду загружены но­вой для них работой — проведени­ем консультаций по ожирению. Однако если взять на работу про­фессиональных диетологов или других специалистов по ведению пациентов с ожирением, то эконо­мически это было бы более оправ­дано, чем возложение этих обязанностей на врачей первичного звена.

Пожалуй, самым перспектив­ным подходом в ведении пациен­тов с ожирением являются удален­ные частые консультации по обра­зу жизни. Appel установил, что 12 телефонных консультаций про­должительностью по 20 минут 1 раз в неделю с последующим пере­ходом на консультации 1 раз в ме­сяц приводят к снижению массы тела в среднем на 6,1 кг через 6 месяцев и на 4,6 кг через 24 меся­ца. Эти результаты оказались по­хожи на результаты традиционных визитов к врачу с посещением групповых и индивидуальных за­нятий. Дистанционные консультации, осуществляемые спе­циалистами первичного звена или специалистами call-центра, с кото­рым был заключен контракт, явля­ются достаточно удобными для па­циентов. Более того, это позволило бы, не загружая врачей первично­го звена, увеличить эффективность ведения пациентов с ожирением.

Публикации о Редуксине