САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Опыт применения препарата РЕДУКСИН у пациентов с расстройствами пищевого поведения при избыточном весе и ожирении

О препарате

 
 
 

poliklinika-cover

А.А. Швец, Клиника «Екатерининская» г. Краснодар, врач-диетолог, к.м.н, зав. отделением диетологии и терапии избыточного веса

В последние десятилетия во многих странах повысился уровень жизни, изменилась структура питания, увеличилось потребление высококалорийных продуктов с высоким содержанием жира и с низким содержанием клетчатки. Все это способствует потреблению избыточной энергии, а значит, и распространению такого заболевания, как ожирение среди все большего количества людей.

По данным Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в Краснодарском крае распространенность ожирения увеличивается за год от 13 до 44% в зависимости от возраста пациента [1]. Как видно из данных рисунка, наиболее высокие показатели заболеваемости, особенно с 2007 года, отмечаются в возрастной группе подростки от 15 до
17 лет (включительно), темп роста заболеваемости в этой группе также самый высокий. Т.е. ожирение угрожает здоровью как взрослого, так и детского населения. Главным в лечении ожирения является выработка и закрепление правильного пищевого поведения. Известно множество способов лечения ожирения. Для уменьшения поступления и усвоения пищи применяют как терапевтические, так и хирургические методы. Однако у 90 % пациентов вес возвращается обратно, превышая первоначальные значения [2]. В терапии избыточного веса и ожирения важным фактором является изучение и коррекция расстройств пищевого поведения. Недостаточная оценка роли эмоционально-личностных и психовегетативных расстройств в лечении больных ожирением приводит к развитию диетической депрессии» и резкому возрастанию эпизодов компульсивного пищевого поведения (так называемых пищевых «срывов») в процессе лечения по поводу снижения массы тела. В результате, больные отказываются от выполнения даже простейших диетологических рекомендаций и их вес возвращается к первоначальным цифрам. У пациентов формируется неверие в возможность реального стабильного снижения веса и закрепления достигнутого результата. В связи с этим мы считаем важным при составлении программы лечения и коррекции питания проведение предварительного и текущего анкетирования пациентов по специальному опроснику, выявляющему тип нарушений пищевого поведения.

Существует 3 основных типа нарушений пищевого поведения: экстернальное пищевое поведение, эмоциогенное пищевое поведение (включает сезонное аффективное расстройство, компульсивные эпизоды, «синдром вечерней и ночной еды») и ограничительное пищевое поведение [3, 4].

Экстернальное пищевое поведение проявляется как переедание «за компанию», на работе, в гостях. Стимулом к приему пищи у таких пациентов является не чувство голода, а привлекательный внешний вид и запах продуктов или их доступность. Эмоциогенное пищевое поведение характеризуется приемом пищи с целью устранить эмоциональных дискомфорт. Обостряется при различных стрессовых ситуациях как в семейной жизни, так и на работе.

promomed-pic1

Различают 3 варианта эмоциогенного пищевого поведения: пароксизмальные типы – сезонное аффективное расстройство и компульсивные эпизоды переедания, и перманентный тип – расстройство суточного ритма приема пищи (синдром «вечерней» булимии и ночной еды).

Компульсивное пищевое поведение проявляется приступами переедания, которые длятся не более 2-х часов, когда больной ест быстро и больше обычного. Частота таких эпизодов переедания не менее 2-х в неделю в течение 6 мес. Синдром «вечерней булимии и ночной еды» проявляется повышенным чувством голода в вечерние часы, снижением аппетита в первую половину дня, а также нарушениями сна, в виде тревожного поверхностного сна, ночных пробуждений. При сезонном аффективном расстройстве, развивающемся в осенне-зимнее время, возникают клинические симптомы – булимия, гиперсомния, повышение веса, предменструальный синдром у женщин. Ограничительное пищевое поведение подразумевает различные способы пищевых ограничений, к которым самостоятельно прибегают пациенты с избыточным весом с целью похудеть. Это и периоды так называемого «лечебного голодания», и «разгрузочные дни», и всевозможные «модные диеты». В период уменьшения потребления пищи вес закономерно снижается. Но затем при переходе на обычный для людей с лишним весом тип высококалорийного питания, вновь возвращается по принципу «рикошетного набора».
С 2011 г. по 2014 г. наш центр принимал участие во Всероссийских наблюдательных программах безопасного снижения веса «Весна» и «ПримаВера». В рамках данных программ оценивалось снижение массы тела и обхвата талии при приеме препарата Редуксин® в течение 6–12 месяцев, а также проводился мониторинг безопасности терапии Редуксином в рутинной клинической практике. Мы со своей стороны ставили задачу оценить влияние терапии Редуксином пищевое поведение пациента. Нами было проведено обследование и лечение 70 пациентов с избыточным весом и ожирением. Исследуемая группа включала 61,4 % женщин (43 человека) и 38,5 % мужчин (27 человек). Число женщин репродуктивного возраста составило 31 человек (72 %), число женщин постменопаузального периода – 12 человек (28 %). Среди мужчин число лиц в возрастной категории – 25–40 лет – составило 18 человек (66 %), в возрастной категории 40–65 лет – 9 человек (34 %). Индекс массы тела у обследуемых женщин составлял 28–46 (вес 70,0– 140 кг), у мужчин – 30–64,7 (вес 95–198 кг). Среди сопутствующих заболеваний отмечено: контролируемая артериальная гипертензия 11% (8 человек), заболевания опорно-двигательного аппарата в стадии ремиссии (артрозы, остеохондрозы) – 78 % (55 человек), сахарный диабет 12,8 % (9 человек), заболевания желудочно-кишечного тракта – 7,1 % (5 человек). Исследование нарушений пищевого поведения проводились по специальной анкете – «Опросник общего самочувствия и эмоционального благополучия» и анализу данных дневника питания, в котором , кроме состава рациона, пациент заполнял графу « с кем и зачем я ем», указывал цифры артериального давления и пульса, а также количество движений, регистрируемое с помощью шагомера.

Полученные при анкетировании и обследовании данные ранжировались по гендерному признаку и по типам нарушений пищевого поведения (рис. 2, 3). В итоге было установлено, что сезонные аффективные расстройства чаще встречаются у женщин – 81,4 %, чем у мужчин – 14,7 %. Для женщин более характерно эмоциогенное пищевое поведение – 83,7 % , чем для мужчин – 18 %. Нарушением суточного ритма приема пищи – «вечерняя и ночная» булимия страдают чаще мужчины – 74 %, чем женщины (53,4 %). И те и другие имеют экстернальное пищевое поведение, которое проявляется на банкетах, в гостях, в поездках, в гостиницах с питанием по типу «шведского стола» (мужчины 85,1 %, женщины 88,3 %). Среди женщин репродуктивного возраста (31 человек) – 77,4 % (24 человека) предъявляли жалобы на повышение аппетита и снижение насыщаемости, ухудшение общего самочувствия в предменструальный период. В целом установлено, что большинство пациентов с лишним весом имеют смешанный тип расстройств пищевого поведения с увеличением потребления пищи в вечернее время и низкий уровень двигательной активности. По данным электронного регистратора движений (шагомер) среднее количество пройденных шагов в сутки как среди женщин, так и среди мужчин составляло 3–4 тыс шагов, при норме 8–12 тысяч.

promomed-pic2

Анализ типов нарушений пищевого поведения позволил определить необходимость медикаментозного лечения и проведения поведенческой терапии, направленных на закрепление правильного  «пищевого стереотипа» и увеличение двигательной активности. Учитывая, что в основе формирования нарушений пищевого поведения лежит дисфункция церебральных структур, регулирующих потребление пищи и энергетический баланс организма, в качестве медикаментозного лечения пациентам был назначен препарат Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) в дозировке 10 мг–15 мг, в зависимости от выраженности нарушений пищевого поведения и степени ожирения. Общая длительность приема Редуксина составляла около 6 месяцев. Фармакодинамика препарата характеризуется угнетением
обратного захвата моноаминов (серотонина и норадреналина), что клинически проявляется в восстановлении появления своевременного чувства насыщения и нормализации промежутков между возникновением физиологического чувства голода. Это с одной стороны облегчает пациенту соблюдение диетических рекомендаций, данных врачом, а с другой, способствует выработке привычек правильного питания. В проблеме снижения веса и закреплении полученных результатов большое значение имеет бихевориальный фактор (семейные устои и привычки), тип личности пациента и характер его взаимоотношений в обществе, а также информированность пациента о причинах и механизмах развития ожирения и способах контроля над весом. В связи с этим пациентам было
предложено мотивационное обучение по программе школы снижения веса «Худеем правильно». Программа школы разработана на основе материалов ЭНЦ РАМН и собственных авторских методик.

Структура диетологической программы

Школа снижения веса «Худеем правильно»

  1. Первый прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ.
    1. Изучение анамнеза (истории) пациента. План обследования.
    2. Диагностика нарушений обмена веществ, двигательного и пищевого стереотипа.
    3. Антропометрическое обследование (рост, вес, окружности тела).
    4. Биоимпедансометриия – точный расчет количества избыточной жировой ткани.
    5. Расчет и прогнозирование темпа и сроков достижения результатов снижения избыточного веса в зависимости от индивидуальных особенностей обмена веществ пациента.
    6. Базовая диетологическая программа на период обследования.
  2. Второй прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ.
    1. Оценка функционального и эмоционального состояния и анкетирование по программе Института психологии и психотерапии «Нарушения пищевого поведения и их коррекция».
    2. Мотивация и постановка цели.
  3. Третий прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ.

Диетологическая программа Центра Эндокринологии Российской академии Наук:

  • «Просто о сложном» – базовые понятия о килокалориях.
  • Точный расчет рациона питания пациента по данным диагностики двигательного и пищевого стереотипа.
  • «Модель тарелки» – индивидуальные рекомендации по построению рациона питания. Авторские методики.
  • Физическая активность. Какие виды занятий эффективны в снижении веса.
  1. Четвертый прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ
    1. Психологическое тестирование «Приводим в порядок отношения с пищей».
    2. «Мысли и настроение» – способы контроля по правлению весом.
  2. Пятый прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ.
    1. Секреты диетологии: из чего состоит пища (белки, жиры, углеводы, вода, минералы и витамины) – их роль в рационе питания и контроле над массой тела.
    2. Программа «Под контролем скрытые жиры и быстрые углеводы.
    3. Понятие о гликемическом индексе «Такие разные углеводы».
    4. «Система снижения веса 60/60 – сколько можно есть жирного и сладкого, чтобы похудеть и удерживать вес» – авторские методики специалистов отделения.
  3. Шестой прием специалиста отделения терапии избыточного веса и патологии обмена веществ.

Весовое плато – этап в достижении цели снижения избыточного веса. Как преодолеть «точку стояния веса» – разгрузочно-диетическая терапия «Белково-углеводная неделя».

Мотивационное обучение проводилось в виде 6 занятий в течение 3 месяцев один раз в 2 недели. Затем динамическое наблюдение осуществлялось 1 раз в месяц (всего 12 месяцев). Проведение повторного анкетирования в процессе лечения с применением препарата Редуксин® и мотивационного обучения в течение 6 месяцев показало, что пациенты снижали массу тела без возникновения
«диетической депрессии» и эпизодов компульсивного пищевого поведения (пищевых срывов). Выраженность эмоциогенного пищевого поведения снизилась у мужчин с 18 % до 7 %, у женщин с 83,7 % до 13,9 % (рис. 2, 3).

promomed-pic3

Женщины, которые до лечения, предъявляли жалобы на симптомы ухудшения состояния (слабость, нервозность, сонливость) и неконтролируемое чувство голода в предменструальный период, отметили на фоне приема препарата Редуксин® улучшение общего самочувствия и возможность рационального планирования рациона без ощущения постоянного чувства голода. Степень проявлений экстернального пищевого поведения уменьшилась с 85–88 % до 25,9–20,9 % в группах мужчин и женщин соответственно. Различные спонтанные ограничения в виде разгрузочных дней в течение всего курса лечения (6 мес) применяли только 11 % мужчин (до лечения 37 %) и 13,9 % женщин (до лечения 86 %), что было связано с их пожеланием ускорить снижение массы тела. Большинство пациентов нормализовали ритм питания, рационально распределив приемы пищи в течение дня (до лечения Редуксином мужчины с синдромом«ночной и вечерней еды» – составляли 74 %, женщины – 53,4 %, в процессе лечения – мужчины – 11%, женщины – 13,9 % соответственно). Средний калораж у мужчин составлял 1500–2200 ккал и 12000–1800ккал у женщин (в зависимости от степени ожирения).

В целом, снижение массы тела составило от 0,3 кг до 2,2 кг в неделю в первые 2 месяца и от 0,3 до 1 кг в неделю в последующие 4 месяца, и после шести месяцев лечения препаратом Редуксин® общее
снижение веса составило от 8 до 50 кг в зависимости от первоначальной массы тела и степени ожирения (рис. 4, 5).

При снижении массы тела с применением медикаментозного лечения препаратом Редуксин® у 92 % пациентов не отмечалось осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и вегетативной нервной системы, 8 % пациентов отмечали небольшое увеличение частоты сердечных сокращений до 80–86 ударов в минуту и подъем артериального давления на 5–8 единиц, что не приводило к ухудшению общего самочувствия.

Использование регистратора двигательной активности – шагомера – позволило мотивировать пациентов на увеличение физической нагрузки в виде прогулок в течение дня по 30–40 минут, что позволило увеличить количество пройденных шагов в день от 8500 до 14000 по данным шагомера.

promomed-pic4

promomed-pic5

Таким образом, применение препарата Редуксин® в дозировке 10–15 мг в течение шести месяцев и мотивационное обучение пациентов в школе снижения веса «Худеем правильно» обеспечивают стойкое снижение веса и способствуют нормализации пищевого поведения и постепенному изменению стиля питания и характера двигательной активности, что, в свою очередь, предотвращает развитие рецидивов набора массы тела.

Источники

  • http://www.cgekuban.ru/publication/gigobuchenie/ojirenie.php
  • Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии, 2012, 14-39.
  • Л.В. Савельева/ Современная концепция лечения ожирения // Фарматека, 2007, №12, 33-38
  • Xavier Pi-Sunyer F. //The obesity epidemic: pathophysiology and consequences of obesity./ Obes Res, 2002;10:97–104.

Публикации о Редуксине