САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Основные принципы регуляции энергетического баланса

О препарате

 
 
 

Основные принципы регуляции энергетического баланса

 

Романцова Т.И.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова МЗ РФ

(ректор – член-корр. РАН,  профессор, д.м.н. П.В. Глыбочко)

 

Масса тела определяется балансом между потреблением энергии и её расходом. Несмотря на ежедневную вариабельность состава пищи и физических нагрузок, у взрослого здорового человека масса тела остается стабильной на протяжении многих лет. При ожирении поступление энергии превышает её затраты. В регуляции энергетического обмена участвуют центральные и периферические механизмы. Центральный контроль реализуется с участием эффекторных систем головного мозга (нейропептиды, моноамины, эндоканнабиноиды и др.). Периферическая регуляция обеспечивается сигналами, исходящими от гормонов, характеризующих объём жировых депо (лептин, инсулин), ряда других гормонов желудочно-кишечного тракта (глюкагоноподобный пептид-1, грелин и т.д.), нутриентов (глюкоза, свободные жирные кислоты и др.). Центральная нервная система (ЦНС)  получает информацию о состоянии  энергетического статуса организма от периферических органов с помощью метаболических, эндокринных и нейрональных сигналов. На основании анализа поступившей информации формируются адекватные реакции, направленные на обеспечение долгосрочного контроля (поддержание массы тела) и краткосрочного контроля (инициация либо прекращение приема пищи) гомеостаза. В реализации гомеостатических механизмов участвуют прежде всего гипоталамус и ствол, эти регионы мозга тесно взаимодействуют с кортико-лимбическими структурами, обеспечивающими когнитивный, мотивационный и эмоциональный контроль пищевого поведения [12, 32] (Рис.1).

Дугообразные ядра гипоталамуса играют приоритетную роль в интеграции сигналов, регулирующих энергетический гомеостаз. Привилегированность  дугообразных ядер в гомеостатическом контроле энергообмена  определяется  их соседством со срединным возвышением – одним из циркумвентрикулярных органов головного мозга, капилляры которых имеют фенестры (окошки). Наличие фенестр создает идеальные условия для преодоления гемато-энцефалического  барьера  множеству периферических гормональных сигналов.  Дугообразные  ядра содержат два дискретных пула нейронов. Один из них продуцирует  нейропептид Y (НПY) и агути-подобный белок (АПБ), другой пул клеток — проопиомеланокортин (ПОМК) и кокаин-амфетамин-регулируемый транскрипт (КАРТ). Учитывая, что именно эти группы клеток  в первую очередь получают и преобразовывают поступающую с периферии информацию о состоянии энергетического баланса,  их относят к нейронам первого порядка.

Нейроны, содержащие  нейропептид Y и агути-подобный белок, стимулируют прием пищи, т.е. оказывают анаболическое воздействие, в то время как  другой пул клеток, содержащий проопиомеланокортин и кокаин-амфетамин-регулируемый транскрипт, подавляет процессы потребления пищи, т.е. обладает катаболическим эффектом. Обе группы нейронов связаны с паравентрикулярными ядрами, вентромедиальными ядрами, дорсомедиальной, латеральной и перифорникальной областью  гипоталамуса, где содержатся нейроны второго порядка, так же участвующие в регуляции питания и расхода энергии. ПОМК- и АПБ-содержащие нейроны дугообразных ядер прямо или косвенно взаимодействуют с множеством гормонов,  нейромедиаторов и нутриентов, вовлеченных в регуляцию энергетического баланса,  в том числе с лептином, инсулином, глюкозой, грелином, пептидом YY, нейропептидом Y, β-эндорфином, эндогенными каннабиноидами, гамма-аминомасляной кислотой, орексинами, дофамином,  серотонином и т.д..   Инсулин и лептин ингибируют активность НПY/АПБ – содержащих нейронов и стимулируют ПОМК/КАРТ – продуцирующие нейроны, что приводит к подавлению аппетита и снижению массы тела. Грелин повышает аппетит путем блокады ПОМК/КАРТ – нейронов и активации НПY/АПБ – нейронов [16].

Помимо гипоталамуса, важнейшую роль в гомеостатической регуляции энергообмена  играет ствол мозга.  Основной структурой ствола, принимающей участие в энергообмене (интерпретации периферических сигналов и дальнейшей их трансляции в гипоталамус)  является дорсальный вагусный комплекс. Он включает дорсальные ядра блуждающего нерва, ядра одиночного тракта и заднюю крайнюю область (area postrema). Задняя крайняя область (участок ромбовидной ямки, расположенный кзади и латерально от треугольника блуждающего нерва), как и срединное возвышение, относится к числу циркумвентрикулярных органов. Благодаря неполному гематоэнцефалическому барьеру в этой зоне, периферические сигналы насыщения имеют возможность непосредственно поступать в ствол мозга. Кроме того, обширные нейрональные связи между стволом и гипоталамическими ядрами обеспечивают альтернативный путь коммуникации циркулирующих сигналов голода и насыщения с гипоталамусом. Нейроанатомическую связь между желудочно-кишечным трактом  и мозгом обеспечивает блуждающий нерв, его  афферентные волокна передают информацию о состоянии наполнения желудка, уровне гастро-интестинальных гормонов и свободных жирных кислот [34].

Как у животных, так и у человека нейрональные структуры, обеспечивающие гомеостатический контроль энергообмена взаимодействуют с гораздо более объемными и сложно организованными отделами мозга, вовлечёнными в когнитивный и эмоциональный контроль аппетита.  В целом данный комплекс не только регулирует внутренний обмен, но и обеспечивает адаптацию метаболических потребностей организма к условиям окружающей среды. Например, именно поэтому голодная мышь-полёвка в течение длительного времени не покидает нору, вблизи которой охотится лиса. Вкусная пища как один из видов удовольствия является мощным орексигенным стимулом даже при отсутствии истинного дефицита энергии в организме. Чувство удовольствия обеспечивается рядом структур и медиаторных систем головного мозга, формирующих систему награды (reward system) [57]. У человека церебральная система награды включает несколько отделов неокортекса (орбитофронтальная кора, островковая доля коры, поясная извилина), старую лимбическую кору (гиппокамп, миндалина),  полосатое тело  (прилежащие ядра, бледный шар), гипоталамус (латеральная и перифорникальная зоны), вентральную тегментальную область. Указанные структуры вовлечены в процессы получения удовольствия от физиологических  стимулов, направленных на выживание вида  (прием пищи и жидкости, половое поведение), а также являются нейрональным субстратом патологической склонности к  азартным играм  и  наркотической зависимости. Как полагают исследователи,  у большинства больных  ожирение в первую очередь связано с употреблением чрезмерного количества вкусной, т.е. сладкой и/или богатой жирами пищи. В основе подобного поведенческого стереотипа лежит дисбаланс между гомеостатическими (направленными на поддержание постоянство внутренней среды) и гедонистическими (направленными на получение удовольствия, наслаждения) сигналами,  регулирующими аппетит [37].  Это объясняет необходимость включения медикаментозной терапии в комплексную схему лечения ожирения. Фармакотерапия существенно повышает эффективность немедикаментозных методов лечения: способствует более значимому снижению массы тела, профилактике рецидивов, улучшению метаболических показателей, что в конечном итоге предопределяет увеличение приверженности больных к лечению.  Таким образом, патогенетическими средствами для лечения ожирения являются препараты центрального действия, которые воздействуют на основные пути регуляции пищевого поведения и не только обеспечивают эффективное снижение массы тела, но и способствуют выработке правильного пищевого поведения. В настоящее время широко используются препараты, содержащие сибутрамин. Сибутрамин — селективный ингибитор обратного захвата нейромедиаторов — серотонина и норадреналина. Первоначально Сибутрамин проходил клинические исследования как антидепрессант. В ходе этих исследований было обнаружено его выраженное анорексигенное действие. Сибутрамин, регулируя различные гипоталамические нарушения пищевого поведения у пациентов с повышенной массой тела, способствует  нормализации пищевого поведения и выработке правильных пищевых стереотипов [7].  Являясь ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, сибутрамин пролонгирует действие нейротрансмиттеров мозга, регуляторов аппетита, а с другой стороны, препарат увеличивает скорость метаболизма, индуцируя термогенез [8]. Принципиальным свойством сибутрамина является то, что, он способствует более раннему наступлению чувства сытости. Человек избавляется от патологической привычки переедать, результатом чего является постепенное и устойчивое снижение массы тела. Под влиянием сибутрамина потребление пищи снижается примерно на 20%. Наряду с этим сибутрамин опосредованно влияет на уровень биогенных аминов в крови, которые активируют адренорецепторы жировой ткани и инициируют липолиз в адипоцитах, что сопровождается изменением содержания энергетических субстратов в крови. Сибутрамин за счет активации β2- и β3-адренорецепторов усиливает процессы термогенеза и увеличивает расход энергии в организме [9]. Результатом накопления серотонина в межнейрональной щели  является усиление и пролонгирование чувства насыщения и, как следствие, уменьшение объема потребляемой пищи [10]. Это один из механизмов действия препарата, способствующий снижению аппетита и  формированию  правильного пищевого поведения пациента.  Как показали исследования, в последующем,  87% пациентов придерживаются  сформированного пищевого поведения, выработанного  в процессе терапии препаратом сибутрамин.

В Российской Федерации препарат Редуксин® является единственным эффективным комбинированным препаратом для лечения ожирения, содержащим сибутрамин и микрокристаллическую целлюлозу.

Лечение Редуксином® инициируют  с  начальной дозы  10 мг, принимаемой  однократно утром,  не зависимо от приема пищи. В дальнейшем оценивается эффективность  проводимой терапии; если не достигнуто снижение массы тела на 2 кг  и более в течение первых четырех недель применения,  то  доза Редуксина®  увеличивается до 15 мг/сут. Рекомендуется в начале первого месяца  лечения    контролировать ЧСС, АД  каждые 2 недели, в  дальнейшем  один раз в 1-3 месяца.  Анализ существующих данных свидетельствует, что регулярный прием Редуксина®  в дозе 10-15 мг позволяет легко и эффективно  соблюдать рекомендации врача по низкокалорийному  питанию [ссылка]. Комбинированный препарат Редуксин® (сибутрамин+МКЦ) обладает самой широкой собственной доказательной базой по эффективности и безопасности среди всех сибутраминсодержащих препаратов, зарегистрированных в РФ. Так в мае 2013 г. были подведены итоги самой крупномасштабной в мировой практике Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата Редуксин® для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшения веса при 6-месячном курсе медикаментозной терапии больных с алиментарным ожирением в рутинной клинической практике («Весна»). [11, 12] Программа «Весна» проводилась на всей территории Российской Федерации и стала самым крупномасштабным в мире наблюдательным исследованием у пациентов с ожирением и избыточным весом. Общее количество пациентов, включенных в программу, составило 34 719, в программе приняли участие 1520 врачей различных специальностей: эндокринологи, терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, неврологи и кардиологи. В рамках программы проводился мониторинг (контроль) безопасности шестимесячного применения Редуксина®, а также оценивалось влияние шестимесячной терапии Редуксином® на состояние здоровья и качество жизни пациентов. Основные результаты: применение препарата Редуксин® позволило у 48% пациентов добиться целевого снижения веса на 10-14%, 44% пациентов избавились от диагноза «ожирение», а 11,6% пациентов достигли своего идеального веса. Показано, что снижение веса с помощью Редуксина®  приводит к улучшению показателей жирового и углеводного обмена (7-15%). Пациенты научились контролировать пищевое поведение, что служит гарантией закрепления полученных результатов и обеспечения длительного невозврата веса. Шестимесячный контроль потребления пищи при приеме Редуксина®  позволил пациентам выработать правильные привычки питания и снизить калорийность суточного рациона. Было отмечено, что систематический контроль состояния пациентов с сердечно-сосудистой патологией позволяет избежать возникновения осложнений и добиться положительной динамики показателей (снижение АД и ЧСС). В ходе программы  «Весна» частота нежелательных лекарственных явлений составила всего 2,8%, что говорит о благоприятном профиле безопасности препарата Редуксин®. Программа «Весна» стала первым серьезным шагом к управлению и профилактике рисков применения лекарственных препаратов для лечения ожирения и избыточной массы тела [11].

В настоящее время под руководством Эндокринологического научного центра проводится еще более масштабная наблюдательная программа «ПримаВера». Данная программа направлена на внедрение в клиническую практику врачей разных специальностей алгоритма мониторинга эффективности и безопасности терапии ожирения.  Участие в наблюдательной программе ПримаВера и постоянный мониторинг терапии позволяет большему количеству врачей обрести опыт успешного применения препаратов центрального действия, а также большему количеству пациентов действительно эффективно и безопасно снизить массу тела. Данные, полученные в ходе проведения программы, ПримаВера будут способствовать получению широких эпидемиологических данных о группах пациентов с проблемой лишнего веса, что необходимо для создания эффективных стратегий лечения ожирения.

 

Список литературы:

  • C.А. Бутрова, М.А. Берковская, К.А. Комшилова, Опыт применения препарата Редуксин (Сибутрамин) у больных с метаболическим синдромом. Ожирение и метаболизм. 2007ю №4, 34-39.
  • Bray GA. Contemporary diagnosis and management of obesity. MD 1998; 657
  • Асташкин Е.И., Глезер  М.Г. Ожирение и артериальная гипертония Проблемы женского здоровья № 4, том 3, 2008.
  • Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В.Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома.  Consilium Medicum, Том 08, N 5, 2006.
  • Аметов А.С. Отчет о программе ВЕСНА. Эффективное лечение ожирения – путь борьбы с эпидемией Diabetus mellipidus – Эффективная Фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. май, 2013, с. 7-12.
  • Журавлева М.В. Наблюдательные программы в отечественной клинической практике – объективный метод надежного обеспечения безопасности терапии ожирения – Эффективная Фармакотерапия. Эндокринология. Спецвыпуск. май, 2013, с.12-16

 

 

 

 

 

 

 

 

Публикации о Редуксине