САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Ожирение и репродуктивная функция

О препарате

 
 
 
12.11.2013

О.Р.Григорян, Е.Н.Андреева
Ожирение и репродуктивная функция. Трудный пациент. 2009/т8/№9

Ожирение и репродуктивная функция

О.Р.Григорян, Е.Н.Андреева

ФГУ «Эндокринологический  научный центр» МЗ и СР РФ (дир –акад. РАН и РАМН – Дедов И.И.)

Информация об авторах:

Григорян Ольга Рафаэльевна – д.м.н., главный научный сотрудник отделения «Эндокринной гинекологии с группой скрининга и профилактики репродуктивных нарушений» ФГУ ЭНЦ МЗ и СР РФ;

Андреева Елена Николаевна – д,м,н., профессор, зав. отделением «Эндокринной гинекологии с группой скрининга и профилактики репродуктивных нарушений» ФГУ ЭНЦ МЗ и СР РФ;

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний экономически развитых стран, где четверть населения имеет массу тела, более чем на 15% превышающую норму. Ожирение влияет на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно разноречивы, тем не менее бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы.

Ключевые слова: ожирение, репродуктивная функция, сибутрамин.

Ожирение является одним из самых распространенных заболеваний экономически развитых стран, где четверть населения имеет массу тела, более чем на 15% превышающую норму. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости его уровень к 2025 г. в мире будет насчитываться более 300 млн человек с диагнозом ожирения [1, 6, 5].

Хотя ожирение определяется просто как избыток жира в организме, оно является комплексным состоянием, которое клиницисты расценивают в настоящее время как хроническое заболевание, связанное с сердечно-сосудистой и целым рядом других патологических состояний. Факторы развития ожирения имеют широкий диапазон и могут действовать как совместно, так и обособленно. Наиболее распространенными из них являются генетическая предрасположенность, особенности поведения (переедание, гиподинамия), нарушения эндокринной системы, окружающая среда. Подобно всем нормальным болезням, ожирение способствует развитию других болезней, что по существу делает невозможным разграничение патогенеза ряда заболеваний друг от друга. Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Наиболее неблагоприятным является абдоминальный тип ожирения, сочетающийся, как правило, с комплексом гормональных и метаболических факторов риска. Считается, что абдоминальный тип ожирения чаще сопровождается инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией, дислипидемией и артериальной гипертензией, гиперандрогенией и гирсутизмом, составляя основу метаболического синдрома.

Патогенез ожирения до конца не ясен, что затрудняет разработку оптимальных методов лечения и профилактики. Полагают, что в основе ожирения лежит энергетический дисбаланс, заключающийся в несоответствии между количеством калорий, поступающих с пищей, и энергетическими затратами организма. В свою очередь дисбаланс является следствием неадекватного взаимодействия генетических (обнаружены гены, ответственные за накопление и распределение жира в организме) и внешнесредовых (социальных, пищевых, психологических, физической нагрузки) факторов.

В США 33%   людей имеют лишнюю массу тела, особенно женщины – 34%, среди афроамериканцев ожирение и избыточная масса тела занимает – 49%, среди латиномериканцев – 47%. В Австралии 37% населения либо имеют избыточную массу тела, либо страдают непосредственно от ожирения (Anon, 1994), причём их тем больше, чем старше они становятся, 34% женщин Астралии имеют индекс массы тела (ИМТ– масса тела в кг, делённая  на рост в квадрате) больше 25 кг/м2. Из них 12% имеют ИМТ >30 кг/м2   [3–5]. Среди более 5000 пациентов  женского пола Клиники репродуктивного здоровья Аделаидского университета, обследуемых в период с 1991 по 2007 гг., 39 8% имели ИМТ >25 кг/м2 и 17 4% –  >30 кг/м2.

В научной литературе широко обсуждается влияние ожирения на фертильность, поскольку нарушение обменных процессов приводит к возникновению различных форм нарушений менструальной функции как с момента становления менархе, так и в активном репродуктивном возрасте (нерегулярные циклы, гипоменструальный синдром, аменорея). Данные, касающиеся этого вопроса, достаточно разноречивы, тем не менее бесспорное воздействие на состояние репродуктивной системы оказывает возникающая при любой форме ожирения и приводящая к овариальной недостаточности патология гипоталамо-гипофизарной системы.

Для того чтобы у женщины возник и установился нормальный менструальный цикл, а следовательно и способность к деторождению, в ее организме должно накопиться пороговое, минимальное количество жира, поскольку жировая ткань участвует в регуляции репродуктивной функции. При анализе репродуктивной функции женщины о преморбидном фоне судят по возрасту менархе. На протяжении последних лет менархе наступает в более раннем возрасте, средний возраст составляет 12,6 года. По данным различных авторов, своевременное наступление менархе у женщин с различными формами ожирения и нарушениями репродуктивной функции наблюдается лишь в 31% случаев. Следовательно, репродуктивная система в детском и юношеском возрасте в процессе функциональной дифференцировки оказывается высокочувствительной к влиянию повреждающих внешних и внутренних воздействий. Она становится наиболее ранимой по сравнению с другими функциональными системами организма. В результате этого к наступлению периода репродуктивной зрелости она оказывается поврежденной у значительного числа молодых женщин [6–8].

У подростков с ожирением формируется либо позднее, либо раннее менархе. Более раннее менархе обусловлено акселерацией, так как между средней массой тела к моменту менархе и средним возрастом существует определенная взаимосвязь. Среднее соотношение безжировой массы тела и жира для популяции в целом, возможно, позволит предсказать «критическое» значение для наступления менархе [2, 6, 7].

Как правило, ожирение у женщин повышает риск возникновения таких заболеваний, как сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, рак и бесплодие.  Женщины имеют более значимые жировые запасы, по сравнению с мужчинами, но тип распределении жировой ткани у них периферический («груша»), нежели абдоминальный  («яблоко»).   Женщины с избыточной массой тела  и ожирением – самые частые пациенты гинекологических и репродуктивных клиник.

Ожирение и бесплодие, сопутствующие синдрому поликистозных яичников (СПКЯ), подробно описаны в базовых исследованиях Mitchell and Rogers (1953) и Haitz et al (1979). По данным авторов, ожирение в 4 раза чаще сопутствует  нарушениям менструальной функции: 45% женщин с аменореей больны ожирением, и лишь 9–13% с избыточной массой тела не имели нарушений менструальной функции. Среди 26638 женщин был проведён опрос (Hartz el a,l 1979), показавший: ановуляция сопуствовала ожирению, при этом полные женщины испытывали в 3,1 раза чаще беспокойство по поводу менструаций, чем те, у кого масса тела была в пределах нормативных значений. Подростковое ожирение показало связь с нарушениями длительности менструальных циклов и гирсутизмом. Около 5800 женщин 1958 г. рождения и проходившие осмотр в возрасте 7, 11, 16, 23, 33, 43 лет (Lake et al 1997), и имевших ожирение, жаловались на  серьёзные проблемы репродуктивной функции.  При этом 23-летние женщины с избыточной массой (ИМТ 23, 9–28 6 кг/м2) в 1,32 раза, а с ожирением (ИМТ > 29, 9 кг/м2)  в 1,75 раз чаще имели проблемы с нарушением менструального цикла.  При этом, если избыточная масса тела или ожирение присутствовали  в период менархе  (9, 10 и 11 лет), то нарушения менструальной  функции были более выраженными. Исследования об изучении состояния здоровья медсестёр в 1994 году показали: у 2527 замужних бесплодных медсестёр риск исчезновения овуляций повышался в зависимости от уровня ИМТ. Если ИМТ был ниже 24 кг/м2  или выше  32 кг/м2 (Rich-Edwaids et. A.l, 1994; Grodstem et. Al., 1994) то, частота  ановуляторного  бесплодия повышалась у 1880 и 4023 пациенток соответственно [2–7]).

Интересными являются данные исследований Lake e.t al. (2007), которые обнаружили интересную зависимость: масса тела в детском возрасте не влияет на предстоящую физическую зрелость и репродуктивную функцию, но повышение ИМТ в возрасте 23 лет повышает процент ановуляторных нарушений.  У 23-летних женщин  с избыточной массой тела и ожирением возможность забеременеть была снижена и бесплодие выявлялось в 33 6% случаев, по сравнению с женщинами с нормальной массой тела (18 6%).  Zaadstia и соавт. (1993) обнаружили, что у женщин с первой стадией ожирения (33, 1 кг/м2) шансы зачать ребёнка при проведении экстакорпорального оплодотворения значительно снижаются. У 204 женщин из Северной Америки, исследованных Gicen и соавт. (1988) при превышении реальной массы тела над идеальной всего лишь на 20% показатели фертильности  фертильности снижались на 35%. Однако данная закономерность не прослеживалась у женщин, которые имели в прошлом беременности и роды [8].

По мнению большинства исследователей, нарушения менструального цикла вторичны и являются следствием ожирения. Становление менструальной функции оказывает существенное влияние на репродуктивную систему, хотя данные об особенностях репродуктивной функции при ожирении достаточно разноречивы. Так, при ожирении более длительную репродуктивную жизнь связывают с более ранним менархе и плейотропическим действием мутации бета-3-АР-гена на ряд физиологических систем, включая индекс массы тела, репродуктивный статус, что, возможно, является эволюционной причиной для поддержки в популяции. Другие считают ранний возраст менархе не только репродуктивным фактором, но и независимым прогнозирующим фактором нарастания индекса массы тела и других осложнений ожирения. Наиболее неблагоприятным для последующего нарушения репродуктивной функции является позднее менархе, постпонирующие циклы и длительный период становления ритма менструаций. В период реализации репродуктивной функции неблагоприятен прогноз по самопроизвольному прерыванию беременности при послеродовом ожирении. При алиментарном ожирении в 6,1 раза чаще отмечаются нарушения менструальной функции и почти в 2 раза чаще – первичное бесплодие. Имеется прямая зависимость между нарастанием массы тела и тяжестью овариальных нарушений, сопровождающихся ановуляцией, неполноценностью лютеиновой фазы и снижающейся кратностью беременностей при алиментарном ожирении [2, 6, 7].

Необходимым методом лечения для женщин с ожирением является снижение массы тела, при этом изменяется гормональный профиль тучных женщин, увеличивается частота беременностей в среднем на 29%, восстанавливается менструальная функция у 80%.

На основании накопленного опыта учеными разрабатываются программы по лечению ожирения с включением диет, физической нагрузки, медикаментозной терапии ожирения и коррекции нарушений менструальной функции. Первым этапом лечения является редукционная диета, направленная на снижение массы тела. Расчет калорийности суточного рациона производится по определенным схемам. Но при терапии ожирения различного генеза только с помощью диеты редко достигается желаемый результат.

До настоящего времени медикаментозные методы лечения ожирения ограничены. Поведенческая терапия, заключающаяся главным образом в мотивации пациента на уменьшение потребления калорий и увеличение физической активности, часто сопровождается плохим соблюдением врачебных рекомендаций. В большинстве случаев после снижения массы тела она нарастает вновь. Применение медикаментозной терапии облегчает соблюдение рекомендаций по питанию и способствует более быстрому и интенсивному снижению массы тела, а также помогает удержать достигнутые результаты и предотвратить развитие рецидива.

По механизму действия препараты для лечения ожирения можно разделить на три группы:

  • снижающие потребление пищи (аноректики): теронак, минифаж, меридиа, прозак, изолипан, тримекс;
  • увеличивающие расход энергии (термогенные симпатомиметики): эфедрин, кофеин, сибутрамин;
  • уменьшающие всасывание питательных веществ: ксеникал.

На сегодняшний день в нашей стране впервые зарегистрировано и рекомендовано к применению лекарственное средство отечественного производства — Редуксин. Редуксин – это сибутрамин, основные клинические эффекты которого являются следствием активации серотониновых и адренергических путей на уровне центральной нервной системы. Вследствие такого двойного воздействия Редуксин оказывает влияние на обе стороны энергетического баланса — поступление и расход энергии. В первую очередь, Редуксин позволяет быстрее почувствовать насыщение, что приводит к уменьшению количества пищи, в среднем на 20%, а также продлевает чувство сытости, в результате дольше не хочется есть. Это крайне важно, поскольку уменьшается потребность в еде, облегчается адаптация к здоровому питанию без ущерба для качества жизни, достигается приверженность к лечению. С другой стороны, Редуксин увеличивает расход энергии на термогенез – другими словами, человек больше тратит энергии на согревание, что также имеет большое значение. При уменьшении количества съедаемой пищи организм сокращает и «расходы», что может уменьшить темпы снижения веса. Дополнительная трата энергии поддерживает скорость основного обмена (ключевой статьи расхода энергии), интенсифицируя процесс похудания. В результате пациенты, принимающие Редуксин, легче и быстрее теряют лишние килограммы [1].

Исследования показали дозозависимое влияние препарата на массу тела. Так, Редуксин выпускается в виде таблеток в дозировке 10 и 15 мг, которые рекомендовано принимать однократно, утром, независимо от приема пищи. Как правило, лечение необходимо начинать с минимальной дозы 10 мг/сут, под контролем АД и ЧСС. Только через 1 месяц доза препарата может быть увеличена в зависимости от динамики веса. Особенно важно, что выраженное снижение веса на фоне Редуксина происходит преимущественно за счет жировой ткани, в частности, висцеральной локализации. Предиктором эффективности долгосрочного лечения является потеря массы тела более 2–3 кг за 3 месяца лечения. Снижение массы тела на фоне Редуксина может сопровождаться улучшением липидного спектра крови, показателей гликемии, снижением уровня мочевой кислоты. Крупномасштабными международными программами доказана безопасность непрерывного приема препарата в течение 2 лет [1].

Лечение ожирения представляется сложной задачей для всех категорий больных, однако есть такие пациенты, которым особенно сложно снизить вес по причине дополнительных сопутствующих заболеваний, в частности при сахарном диабете (СД) 2 типа. Таким больным особенно важно нормализовать массу тела, поскольку это облегчает управление СД 2 типа, затормаживает его прогрессию, предотвращает развитие грозных сосудистых осложнений. Таким образом, есть все основания говорить, что первый российский препарат для лечения ожирения – Редуксин может эффективно помочь в коррекции массы тела женщинам репродуктивного возраста с ожирением, в том числе и наиболее резистентным к лечению.

Российская компания Промомед с 1 сентября 2011 года начинает проведение новой «Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы оценки профиля эффективности и безопасности применения препарата Редуксин (сибутрамин + МКЦ) для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшения веса при 6-тимесячном курсе терапии больных с алиментарным ожирением (ВЕСНА)».

В  этой программе будут участвовать врачи эндокринологи, гастроэнтерологи, кардиологи, гинекологи и терапевты,  работающие в лечебных учреждениях и занимающиеся медикаментозной терапией пациентов с алиментарным ожирением в реальной практике.

Программа продлится 6 месяцев, и в марте все пациенты-участники приобретут желанную стройность с гарантией невозврата веса. Худеем к весне – отсюда и название!

ЛИТЕРАТУРА

  1. Демидова Т.Ю. Редуксин – новое средство решения старых проблем!  Диабет. Образ жизни 2007; 4: 4–7.
  2. Bates G.W., Whitworth N. S. Effect of body weight reduction on plasma androgens in obese, infertile women. Ferltl. Steni. 2009; 38: 406.
  3. Bilenka B., Ben Shiomo I., Cozacov C., Gold C.H., Zohar S. Fertility, miscarriage and pregnancy after vertical banded gastroplasty operation foi morbid obesity. Acta Obtei. Gynecol. Scand. 2004; 4: 42.
  4. Bohrer M., Kemmann E. Risk lactors for spontaneous Abortion in menotropin treated women.  Fertil. Slerll. 2010; 48: 571.
  5. Chapman I.M., Wittert G.A., Norman R. J. Circulating leptin concentiations in polycystic ovary syndrome – relation to anthropometric and metabolic parameters.  Cim. Endomno. 2009; 6: 175-81.
  6. Clark A. M., Ledger W,, GaUetly C, Tomlinson L., Blancy P., Wang X., Norman R. J. Weight loss results in significant improvement in pregnancy and ovulation rates in anoviilatory obese women. Hum. Reprod. 2007; 10: 2705-12.
  7. Conway G.S., Agrawal R., Betteridge D. J., Jacobs H. S. Risk factors for coronary artery disease in lean and obese women with the polycystic ovaiy syndrome. Chn. Endocnnul. 2002; 37: 119-25.
  8. Correa H., Jacoby J. Nutrition and fertility some iconoclastic results. Am J. Chn. Nutr. 2008; 31: 1431-6.

Публикации о Редуксине