САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Ожирение

О препарате

 
 
 

Е.В.БИРЮКОВА, д.м.н., проф. кафедры эндокринологии и диабетологии МГМСУ

ОЖИРЕНИЕ

В 21 веке ожирение является одной из самых распространенных проблем здоровья населения планеты. При этом, увы, до сих пор далеко не все врачи рассматривают ожирение как самостоятельное заболевание, требующее всестороннего обследования и многостороннего лечения.

По оценкам ВОЗ на 2012 г., избыточным весом в мире страдают примерно 1,5 млрд. взрослых людей и еще 350 млн. склонны к ожирению. Проблема касается и подрастающего поколения: в развитых странах мира до 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% уже страдают ожирением. Более того, тучность в молодом возрасте способствует появлению ожирения, развитию связанных с ним заболеваний,  преждевременной смерти и инвалидности в зрелости.

Факт: согласно эпидемиологическим прогнозам к 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин планеты.

 

Квалификация проблемы

В настоящее время ожирение рассматривается не просто как избыточное накопление в организме жировой ткани, а как хроническое рецидивирующее заболевание, тесно ассоциированное с рядом серьезных кардиологических, метаболических, ревматологических, онкологических и других осложнений и  приводящее к ранней потере трудоспособности и преждевременной смерти. К сожалению, ожирение редко фигурирует в качестве диагноза в истории болезни, а масса тела и другие важные показатели антропометрии больного на практике зачастую не определяются. В итоге, осуществляя лечение нарушений, причинно-связанных с тучностью, врачи не всегда настоятельно рекомендуют пациентам снижение массы тела. Хотя  успешное снижение массы тела позволяет существенно уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность терапии коморбидных заболеваний.

ВОЗ использует термин ожирение применительно к пациентам с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м².

Факт: риск смертности значимо увеличивается при ИМТ > 30 кг/м². При ИМТ > 40 кг/м² наблюдается выраженный негативный эффект ожирения на состояние здоровья и риск смертности.

 

Этиология

Развитие ожирения может быть вызвано эндокринными, гипоталамическими нарушениями, резким ограничением физической активности без коррекции привычного питания (рисунок 1).

oj-pic1

Наследственный фактор предопределяет развитие ожирения, но определяющим моментом является образ жизни пациента. Такие типичные черты современного образа жизни, как переедание, высококалорийное питание, преобладание в пищевом рационе жиров, низкая  и нерегулярная физическая  активность,  курение, злоупотребление алкоголем, а также  ряд социальных и поведенческих  факторов имеют не меньшее значение для  его развития, чем генетическая предрасположенность.

В целом, ожирение является результатом нарушения энергетического баланса и развивается при увеличении потребления пищи и снижении расхода энергии. Напомним, что суммарный энергетический расход в организме слагается из трех частей: а) основного обмена; б) специфического динамического действия пищи (термогенез); в) физической активности. Причем на основной обмен расходуется 60-65% энергии, на термогенез -10%, а на физическую нагрузку – 20-40%. Согласно основным физиологическим принципам, масса тела возрастает тогда, когда привычное потребление энергии превышает ее расход.

К числу наиболее явных причин ожирения относится, прежде всего, избыточная калорийность пищи. Как  наиболее энергоемкие из всех питательных веществ (1 г = 9 ккал), жиры являются основной причиной накопления лишнего веса (рисунок 2).

oj-pic2

Патогенез

При всех формах ожирения существуют нарушения центральных механизмов регуляции, изменяющих поведенческие реакции. Ключевые центры, регулирующие потребление пищи и энергетический баланс, включают область латерального гипоталамуса, которая  регулирует чувство голода, и область вентромедиального гипоталамуса, которая контролирует чувство насыщения. Нарушения любого звена этого сложного механизма может привести к изменениям потребления пищи и депонированию жира.

Одни моноамины и пептиды (нейропептид Y, галанин, опиоиды, соматолиберин, грелин, β-эндорфин, соматостатин), обладая орексигенными эффектами,  увеличивают потребление пищи, другие (норадреналин, серотонин, кортиколиберин, тиролиберин, холецистокинин, меланоцитостимулирующий гормон, лептин и др.), обладая анорексигенными свойствами, напротив, снижают его.

Факт: одним из ведущих патогенетических звеньев ожирения является изменение секреции инсулина.

При ожирении отмечается гиперинсулинемия, которая усиливает поглощение глюкозы периферическими тканями, а также  уменьшает гепатическую продукцию глюкозы, что определенное время  поддерживает нормальное содержание глюкозы крови. С одной стороны, гиперинсулинемия является необходимой для преодоления тканевой резистентности к инсулину, а с другой – патологическим процессом, способствующим возникновению и развитию метаболических, гемодинамических и системных  нарушений, приводящих в конечном итоге к развитию сахарного диабета (СД) 2 типа, ИБС и других проявлений атеросклероза.

В целом, с учетом этиопатогенетических факторов различные варианты ожирения укладывается в классификацию, приведенную в таблице.

oj-pic3

Клиническая картина

Основным критерием ожирения является чрезмерное накопление жировой ткани в организме. Наиболее адекватный показатель содержания жира в организме – ИМТ, определяемый по формуле: масса тела (кг)/ рост² (м²). ВОЗ использует термин ожирение применительно к пациентам с ИМТ ≥ 30 кг/м². Мужчин и женщин с ИМТ 25–29,9 кг/м² считают имеющими избыток массы тела. ИМТ в диапазоне 30,0 до 34,9 кг/м² соответствует ожирению первой  степени; от 35,0 до 39,9 кг/м²ожирению  второй  степени, ИМТ более 40 кг/м²ожирению третьей степени (морбидному ожирению).

Жалобы больных ожирением многочисленны и разнообразны. В начале заболевания самочувствие больного обычно не меняется, однако с увеличением массы тела появляются повышенная утомляемость, потливость, слабость, снижение трудоспособности,  иногда апатия, головные боли, нарушение сна, повышенный аппетит, жажда. Часто наблюдается одышка при небольшой физической нагрузке, боли в сердце и суставах.

Многие жалобы пациентов могут быть обусловлены осложнениями со стороны различных органов и систем, часто сопутствующими ожирению.

 

Возможные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

Больные ожирением склонны к артериальной гипертензии (АГ). Ожирение способствует ее нарастанию, и  непосредственно вызывает нарушения сократимости миокарда. Наряду с этим  избыточная масса тела у пациента с АГ ускоряет развитие гипертрофии миокарда левого желудочка — фактора повышенного риска внезапной смерти. У лиц с ожирением, как правило, присутствует  атерогенная дислипидемия, которая в основном характеризуется повышением концентрации триглицеридов и низким  уровнем ХС ЛПВП. Высокое стояние диафрагмы, эпикардиальное отложение жира, артериальная гипертензия, дислипидемия и гемореологические нарушения  способствуют развитию ИБС.

Факт: относительные риски наиболее тяжелых клинических проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда и инсульт) у людей с ожирением в 1,5–2,5 раза выше по сравнению с людьми нормального веса.

 

Осложнения со стороны эндокринной системы

Нарушение углеводного обмена – частое явление при  ожирении. У части больных наблюдается нарушение гликемии натощак (НГН); потеря β-клетками поджелудочной железы способности к гиперсекреции инсулина способствует развитию нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), а затем и клиническому СД 2 типа.

Факт: существует тесная корреляция между ИМТ и частотой развития СД 2 типа. Среди больных ожирением у 2/3 развивается СД  2 типа, а около 90% больных СД 2 типа имеют избыточный вес или ожирение.

Осложнения со стороны дыхательной системы

Ожирение увеличивает давление на грудную клетку и ее стенку, ограничивая функцию легких, их вентиляцию. Один из спутников ожирения — формирование  правожелудочковой недостаточности вследствие легочной гипертензии с гиповентиляцией, которое сопровождается сонливостью днем, головными болями, синдромом ночных апноэ, вторичной полицитемией (синдром Пиквика). Наличие цианоза, ортопноэ, одышки указывает на формирование сердечно-легочной недостаточности.

 

Осложнения со стороны опорно-двигательной системы

Среди больных с избыточной массой тела достаточно высока распространенность остеоартроза, сопровождающегося болью и деформацией суставов, развитием их функциональной недостаточности. При остеоартрозе, в первую очередь, поражаются т.н. нагрузочные суставы, особенно  суставы ног (коленный и тазобедренный), что значительно ухудшает качество жизни больных и может приводить к развитию инвалидности.

 

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

У больных ожирением часто наблюдается неалкогольная жировая болезнь печени,  ЖКБ, холангиты,  причиной которых являются нарушения не только холестеринового и пуринового обмена, но и затруднение желчевыделения. Двигательная активность кишечного тракта понижена, следствием чего являются запоры.

 

Осложнения со стороны кожи

Наряду с избыточным развитием подкожно-жировой клетчатки при ожирении нередко отмечается нечистота кожных покровов (акне, фолликулиты и др.), жирная себорея, повышенная потливость, мелкие розово-белые стрии на теле, акантоз (acanthosis nigricans), гиперпигментация шеи, мест трения складок, локтей, плохое заживление ран, целлюлит. При  выраженном ожирении возможен лимфостаз нижних конечностей, развитие пупочных грыж.

 

Осложнения со стороны мочеполовой системы

У женщин могут отмечаться гирсутизм различной степени выраженности,  нарушения менструальной функции (опсоменорея, менометроррагии, бесплодие). У мужчин часто наблюдается гинекомастия, снижение полового влечения, эректильная дисфункция, реже – уменьшение роста волос на лице и теле.

 

Фактор локализации

Риск развития сопутствующих ожирению заболеваний в значительной степени определяется особенностями отложения жировой ткани в организме. Как уже отмечалось, по типу распределения жировой ткани в организме выделяют андроидный, гиноидный и смешанный виды ожирения. Первый отличает отложение жира преимущественно в верхней части тела, второй – скопление жира скапливается в основном в глютеофеморальной области. Более опасно абдоминальное отложение жира, о котором свидетельствует увеличение окружности талии (у мужчин — более 94 см, у женщин — более 80 см).

Факт: при одинаковом ИМТ именно абдоминальное ожирение сопровождается более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (АГ и др.), СД 2 типа, атеросклероза, чем периферическое ожирение. Абдоминальное ожирение четко связано с инсулинорезистентностью и наличием метаболических нарушений.

 

Рекомендуемые клинические исследования

Все пациенты должны пройти клиническое обследование для выявления причин ожирения и возможных осложнений этого заболевания.

oj-pic4

Всем пациентам должно быть проведено исследование для выявления нарушений углеводного обмена — НГН, НТГ и СД 2 типа — в соответствии с общепринятыми рекомендациями по их диагностике, включая, при необходимости, стандартный пероральный глюкозотолерантный тест. Всем пациентам должно быть проведено кардиологическое обследование с целью оценки факторов риска ССЗ. С учетом результатов обследования должна быть назначена терапия АГ, ИБС и недостаточности кровообращения.

У всех пациентов с морбидным ожирением (ИМТ ≥ 40,0 кг/м²) должно быть проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки. При наличии клинических признаков дыхательной недостаточности необходима оценка степени ее компенсации на основании показателей газового состава капиллярной крови.

 

Дифференциальный диагноз

Ожирение может являться одним из клинических проявлений других заболеваний. В дифференциально-диагностическом плане следует помнить, что  органические причины ожирения имеются не более чем у 1% больных, им страдающих. В большинстве случаев такие причины ожирения, как гиперкортицизм, гипотиреоз, гипогонадизм, а также церебральные формы  патологии могут быть исключены при сборе анамнеза и детальном осмотре пациента. Однако ожирение само по себе может приводить к нарушению функции эндокринных желез.

Дополнительные методы диагностики позволяют установить  непосредственную причину увеличения массы тела и провести дифференциальную диагностику различных  форм ожирения.

В большинстве случаев синдром Кушинга может быть исключен уже при осмотре пациента. Ожирение, прогрессирующая прибавка массы тела с типичным перераспределением подкожно-жировой  клетчатки с преимущественным  отложением жира в области шеи, груди, живота, на лице (лунообразное лицо) при тонких конечностях за счет атрофии мышечной ткани служит существенным указанием на синдром гиперкортицизма. Синдром Кушинга приводит к выраженному истончению кожи с появлением типичных багрово-красных (до 1 см) стрий; их следует дифференцировать с бледно-розовыми тонкими полосами растяжения, возникающими при  быстром наборе массы тела у больных с ожирением. Исключить гиперкортицизм  возможно одним из нижеперечисленных методов: оценка суточной экскреции кортизола с мочой, ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона, классический тест Лиддла, оценка уровня кортизола в слюне.

Снижение основного обмена, термогенеза, задержка жидкости могут способствовать небольшой прибавке массы тела у больных с гипотиреозом. В тех редких случаях, когда причиной ожирения является гипотиреоз, избыток массы тела выражено обычно незначительно, при этом наблюдается снижение аппетита.  Для  гипотиреоза характерна заторможенность, адинамичность больного, понижение температуры тела, брадикардия, тестоватые отеки и др. признаки дефицита тиреоидных гормонов; потливость отсутствует. У таких  пациентов должна быть оценена функция щитовидной железы (определение уровня ТТГ).

Факт: следует помнить о возможности  сочетания экзогенно-конституционального ожирения и гипотиреоза. При таком варианте нарушений назначение заместительной терапии L-тироксином не приведет к ожидаемому снижению массы тела.

При расстройстве либидо необходимо определить уровень тестостерона, пролактина, ТТГ для исключения гиперпролактинемического гипогонадизма и гипотиреоза. Увеличение массы тела при синдроме гиперпролактинемии обусловлено повышением уровня пролактина, в результате чего увеличивается синтез жиров из углеводов, а также снижением уровня эстрогенов уженщин и тестостерона у мужчин. Характерными симптомами синдрома гиперпролактинемии у женщин  является галакторея, нарушение менструального цикла, бесплодие. Клиническим подтверждением гиперпролактинемии у мужчин является гинекомастия, симптомы гипогонадизма, снижение либидо; пациентов часто беспокоят головные боли. После подтверждения стойкого повышения уровня пролактина, необходимо проведение МРТ головного мозга.

Факт: при подозрении на микроаденому головного мозга МРТ проводится с контрастным усилением.

При редкой форме вторичного ожирения на фоне гипоталамо-гипофизарных заболеваний жировая ткань преимущественно откладывается в области груди, ягодиц, бедер, нижней части живота; наблюдается отставание в росте и развитии, недоразвитие половых органов (малый размер половых органов, отсутствие менструации, либидо и половой потенции); у мужчин отсутствуют волосы на лобке и под мышками. При обследовании отмечаются симптомы повышения внутричерепного давления (головные боли, изменение полей зрения, увеличение размеров турецкого седла), связанного с опухолевым процессом.

 

Клинические рекомендации по лечению

Ожирение представляет собой междисциплинарную проблему, и лечить эту патологию должны врачи любой специальности; при своевременных вмешательствах заболевание становится обратимым.

Снижение массы тела позволяет существенно уменьшить клинические проявления, улучшить контроль и повысить эффективность фармакотерапии коморбидных заболеваний. Однако склонность ожирения к рецидивам требует пожизненного врачебного контроля и в большей степени — самоконтроля пациента за потреблением пищи и состоянием собственного здоровья.

Цель лечения ожирения — снижение массы тела до такого уровня, при котором достигается максимально возможное уменьшение рисков для здоровья и улучшение течения заболеваний, ассоциированных с ожирением, а также поддержание достигнутого результата. С медицинских позиций для улучшения состояния здоровья совсем не обязательно стремиться к достижению идеальной массы тела: клинически значимое снижение массы тела составляет не менее 10% от величины исходного веса, все это выполнимо для большинства людей.

Факт: оптимальным считается постепенное умеренное снижение массы тела — от 0,5 до 1 кг в неделю за первые 3–6 месяцев с последующей его стабилизацией в течение полугода. В частности, ближайшей целью может быть похудение на 2 кг за 1 месяц, а отдаленной – на 6-10 кг за полгода.

 

Немедикаментозные вмешательства являются важным компонентом терапии ожирения (табл.2). Основу терапии ожирения составляет низкокалорийное питание и ограничение жиров. Снижение массы тела и отрицательный энергетический баланс достигаются снижением физиологической калорийности рациона  на 500-600 ккал/сут.

Факт: суточная калорийность пищи не должна составлять менее 1200 ккал у женщин и 1500 ккал у мужчин с учетом того, что минимальная энергетическая потребность для пациента с нормальным весом, находящимся на постельном режиме, составляет приблизительно 0,8 ккал/мин (1150ккал/сут).

 

Сокращение потребления жиров представляется эффективным методом снижения энергетической составляющей обмена. Содержание жиров в пище не должно превышать 25-30% от общего суточного количества калорий. Это означает, что если пациент получает 1800 ккал в сутки, то на жиры может приходиться не более 540 ккал, т.е. в сутки он может потреблять не более (540:9) = 60 г явных и скрытых жиров. Потребление углеводов (медленноусвояемых) должно составлять 55-60 %, а белков — 15% от общей калорийности рациона, содержание  клетчатки — более 20-25 г/сут. Контроль эффективности снижения веса достигается  обязательным ежедневным ведением пациентом дневника питания, в котором указываются все приемы пищи, полный перечень продуктов и их объем, количество потребленной жидкости.

oj-pic5

При составлении рациона питания особое внимание обращают на метаболические нарушения, которые обнаружены у пациента.

Факт: при дислипидемии рекомендуется ограничение поступления холестерина с пищевыми продуктами до 250–300 мг/сут. Пациентам с АГ следует ограничить потребление соли до 5 г/сут.

Физическая активность играет важную роль в снижении и дальнейшем поддержании массы тела при условии ее регулярности. Больным могут быть рекомендованы регулярные динамические физические нагрузки (дозированная ходьба, плавание, велотренажер) умеренной интенсивности (4 -5 занятий в неделю по 30 — 45 мин), поскольку в начале терапии больные часто не в состоянии выполнять продолжительные и интенсивные занятия.

 

Фармакотерапия

Фармакологические препараты для лечения ожирения могут назначаться при ИМТ ≥ 30 кг/м² или при наличии ассоциированных с ожирением заболеваний у пациентов с ИМТ 27-29,9 кг/м². Лекарственные препараты, используемые в лечении ожирения, должны не только снижать массу тела, но и препятствовать развитию и прогрессированию сопутствующих заболеваний (ИБС, АГ, СД 2 типа и др.). В России зарегистрировано только два лекарственных средства  для лечения ожирения: а) центрального действия – сибутрамин; б) периферического действия — орлистат.

oj-pic6

Факт: действуя на обе стороны энергетического обмена, сибутрамин способствует снижению массы тела и длительному поддержанию достигнутых результатов. Сибутрамин не влияет на допаминергическую систему ЦНС, а потому не вызывает лекарственной зависимости.

Порядок применения сибутрамина при лечении ожирения указан в Схеме «Фармакотерапия ожирения». Основными побочными эффектами препарата являются: сухость во рту, запоры, отсутствие аппетита, бессонница, повышение артериального давления (АД), учащение сердцебиения .

oj-pic7

Порядок применения орлистата при лечении ожирения указан в Схеме «Фармакотерапия ожирения»  (стр. …). В комбинации с умеренно низкокалорийной диетой орлистат значительно уменьшает массу тела и ее повторную прибавку, улучшает состояние сопутствующих ожирению заболеваний и повышает качество жизни. На сегодняшний день это единственный препарат для коррекции массы тела одобренный для применения у подростков в возрастной группе 12-16 лет.

У пациентов, которые не контролируют во время еды количество пищевых жиров, стул становится учащенным, маслянистым, могут возникать неприятные проявления со стороны органов ЖКТ — вздутие живота, метеоризм. Желудочно-кишечные проявления снижаются при уменьшении в рационе жирной пищи[1].

 

Оперативные вмешательства

Хирургическое лечение может проводиться при морбидном ожирении и неэффективности ранее проводимых консервативных мероприятий у лиц в возрасте 18-60 лет:

ü  с ИМТ > 40 кг/м² (независимо от наличия сопутствующих заболеваний);

ü  с ИМТ > 35 кг/м² и наличии тяжелых заболеваний, на течение которых можно воздействовать путем снижения массы тела.

Выбор оперативного вмешательства зависит от выраженности ожирения, сопутствующих заболеваний и пищевого поведения пациента. Применяют следующие виды вмешательств: эндоскопическую установка внутрижелудочных баллонов, шунтирующие операции на тонкой кишке, рестриктивные операции, связанные с уменьшением объема желудочного резервуара и комбинированные методы. В течение первого года после бариатрического вмешательства избыточная масса тела уменьшается на 50–70% от исходного веса.

 

Список литературы

  1. Савельева Л.В.. Современная концепция лечения ожирения. Ожирение и метаболизм 2011; 1: 51-56
  2. Ожирение /под. ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко.-М.: МИА, 2004
  3. Anderson JW, Konz EC. Obesity and disease management: effects of weight loss on comorbid conditions. Obes Res 2001; 9(Suppl4):326S-34S.
  4. Aronne L.J., Segal R.K. Adiposity and fat distribution outcome measures: assessment and clinical implications.  Obes Res 2002; 10(1): 14S-21S.
  5. Bray G.A. Medications for weight reduction. Med Clin North Am. Sep 2011; 95(5):989-1008
  6. Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L., Curtin L.R. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA. 2010; 303: 235-41.
  7. Strychar I. Diet in the management of weight loss. CMAJ. 2006; 174: 56–63

1. Противопоказания к приему сибутрамина приведены в «Досье на МНН»

2. Противопоказания к приему орлистата приведены в «Досье на МНН»

 

Публикации о Редуксине