САЙТ ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Вся информация, размещенная на данном сайте, предназначена исключительно для специалистов здравоохранения - медицинских и фармацевтических работников. Если Вы не являетесь специалистом здравоохранения, в соответствии с положениями действующего законодательства РФ Вы не имеете права доступа к информации, размещенной в данном разделе веб-сайта, в связи с чем просим Вас незамедлительно покинуть данный сайт. Если Вы являетесь специалистом здравоохранения, в качестве подтверждения нажмите «ВХОД», чтобы начать работу.

 

Назад

Современные подходы к лечению: пределы возможного и точки невозврата

О препарате

 
 
 

v-cover

Современные подходы к лечению ожирения: пределы возможного и точки невозврата

Л.А. Звенигородская, д.м.н., проф.; Ю.И. Яшков, д.м.н., проф.; Т.В. Мищенкова, к.м.н.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Введение

На рубеже XX–XXI вв. Всемирная организация здра­воохранения охарактеризовала ожирение как не­инфекционную эпидемию. В России, по данным за 1986 г., около 40% населения имели избыточную массу тела (свыше 5%), а у 26% этот избыток мож­но было охарактеризовать как ожирение. Сегодня в мире ожирением страдают около 100 млн человек. Тяжелые формы заболевания, или морбидное ожире­ние, в экономически развитых странах встречаются у 3-5% взрослого населения. По оценке российских диетологов, избыточная масса тела наблюдается почти у 50% взрослых россиян. Считается, что среди женщин ожирение связано с низким уровнем жизни, а среди мужчин – в равной степени с низким и вы­соким.

Согласно определению Международной федерации хирургии ожирения (1997) ожирение – хроническое пожизненное многофакторное генетически обуслов­ленное опасное для жизни заболевание, вызванное избыточным накоплением жира в организме, приво­дящее к серьезным медицинским, социальным и эко­номическим последствиям. В 1998 г. исследователь ожирения Дж. Брей назвал его бомбой, которую сле­дует обезвредить.

В развитии ожирения важную роль играют генетичес­кая предрасположенность, индивидуальные особен­ности обмена веществ, неправильное питание, а так­же малоподвижный образ жизни. При этом не стоит забывать главное правило: ожирение развивается, когда количество поступающих в организм питатель­ных веществ превышает количество расходуемых. В этом случае в организме накапливается лишний жир. Избыточный прием пищи со временем может перейти не просто в привычку, а в патологическую зависимость – пищевую наркоманию. Избавление от избыточной массы тела предполагает радикальное изменение образа жизни – сокращение потребления пищи и увеличение расхода энергии за счет физи­ческой активности.

В настоящее время около 300 000 американцев в год и каждый седьмой европеец умирают от болезней, так или иначе связанных с ожирением. Лица в воз­расте от 25 до 35 лет, страдающие морбидным ожи­рением, умирают в 12 раз чаще, чем их сверстники с нормальной массой тела, а лица в возрасте от 35 до 45 лет – в 6 раз чаще. Особенно настораживает тот факт, что заболеваемость ожирением среди детей и подростков постоянно растет и по мере их взросле­ния заболевание прогрессирует. Увеличение массы тела всего на 0,4 кг увеличивает риск смерти на 2% у лиц в возрасте от 50 до 62 лет. Ожирение – одна из причин артериальной гипер­тонии, синдрома апноэ во время сна, сахарного диабета 2 типа, заболеваний суставов, позвоноч­ника, вен нижних конечностей, пищеварительно­го тракта, сексуальных расстройств, бесплодия. Увеличение концентрации в крови холестерина, триглицеридов на фоне повышенного артериаль­ного давления (АД) и нарушений свертываемости крови приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркта, инсульта). Риск развития указанных заболеваний обычно пропорционален избыточной массе тела. И наоборот: по мере сни­жения избыточной массы тела пациент вправе рас­считывать на более благоприятное течение, а во многих случаях и на полное избавление от симпто­мов заболеваний, связанных с ожирением. Тучному человеку важно не просто похудеть на несколько килограммов, а добиться значительного и стабиль­ного уменьшения избыточного веса. Ожирение приводит к развитию онкологических за­болеваний матки, молочных желез, толстой кишки, простаты, снижению физической и умственной ра­ботоспособности, вызывает выраженный психоло­гический дискомфорт, депрессивные состояния. Па­циенты, страдающие ожирением, не ощущают себя полноценными членами общества, не могут вести ак­тивный образ жизни, а в тяжелых случаях становятся глубокими инвалидами, не способными выполнять даже элементарные действия.

Ожирение – серьезная экономическая проблема как для государства, так и для семьи. Среди заболева­ний, связанных с ожирением, наиболее «дорогосто­ящим» является сахарный диабет 2 типа. Например, в США из каждого доллара, выделяемого бюджетом на здравоохранение, 25 центов расходуется на лече­ние диабета и его осложнений (хроническая почеч­ная недостаточность, поражения сосудистой систе­мы, заболевания суставов, потеря зрения, развитие нейропатий).

Избыточный вес отрицательно сказывается на се­мейном бюджете, поскольку предполагает допол­нительные расходы на одежду, продукты питания, лекарственные средства для лечения гипертонии, диабета и т.д. Ущерб определяется временной не­трудоспособностью и инвалидностью, а также затра­тами на дорогостоящие рекламируемые средства для снижения массы тела, якобы гарантирующие хоро­ший результат. Эти проблемы знакомы каждому, кто обращается за медицинской помощью в связи с из­быточной массой тела.

Консервативная терапия ожирения направлена на установление оптимального баланса между пот­ребляемой и расходуемой энергией в организме. Существуют программы обучения пациентов, школы лечения избыточной массы тела и ожирения. На за­нятиях пациенты получают базовую информацию о причинах и последствиях ожирения, учатся рассчи­тывать оптимальную калорийность рациона, вести дневник питания, получают сведения о продуктах, рекомендуемых и не рекомендуемых к употребле­нию. Так, систематическое ежедневное уменьшение суточного рациона на 500–600 калорий по сравне­нию с физиологической нормой – залог успешного лечения. Конечно, при условии, что подобное пи­щевое ограничение будет носить систематический характер, «пищевые эксцессы» в течение суток, в праздники, выходные будут исключены. Пациенты, которые способны пересмотреть и изменить образ жизни и стереотипы питания, могут добиться значи­тельных результатов. Однако, как показывает миро­вая практика, большинство пациентов, страдающих тяжелыми формами ожирения, не в состоянии ради­кально изменить годами формировавшиеся стереоти­пы питания и пищевого поведения. Лечение с помощью дозированных физических на­грузок преследует цель увеличить энергозатраты и изменить соотношение между потреблением и рас­ходом энергии. Любой вид физической активности приветствуется. Однако при наличии выраженного ожирения и сопутствующих заболеваний физические нагрузки важно правильно дозировать, для чего не­обходимо участие опытного методиста по лечебной физкультуре.

 

Диетотерапия

Лечение с помощью сбалансированных низко- и сверхнизкокалорийных диет целесообразно прово­дить в условиях стационара, поскольку в привычных домашних условиях пациент вряд ли сможет точно следовать рекомендациям диетолога. Назначать сверхнизкокалорийные диеты должен квалифициро­ванный специалист. Самолечение путем длительного голодания недопустимо.

 

Физиотерапевтическое лечение

Такое лечение проводится методом интервальной гипоксической тренировки и методом интервальной гипо-гипероксической тренировки. Установлено, что при курсовом применении гипо-гипероксической тренировки развивается комплекс компенсаторных ответов: оптимизируется функцио­нирование симпатоадреналовой системы; увеличивается мощность системы транспорта, захвата и ути­лизации кислорода и субстратов энергообеспечения; изменяется метаболизм липидов и липопротеидов за счет активации ключевых ферментов, катализи­рующих этерификацию холестерина и регулирую­щих образование липопротеидов высокой плотнос­ти, а также за счет активации цитохромной системы печени, ответственной за окисление холестерина в желчные кислоты; снижаются синтез инсулина, инсулиновая реакция на введение глюкозы за счет активации синтеза инсулиновых рецепторов и повы­шения чувствительности тканей к инсулину, синтез ренина и АД. Такой системный ответ организма очень важен у больных ожирением. Новейшая медицинская технология AlphaOxy SPA представляет собой серию сеансов, проводимых с помощью лечебно-реабилитационной установки «AlphaOxy SPA». В основе технологии лежит воздействие на организм комплекса мультимодальных физиотерапевтических факторов, таких как сухое тепло (максимальная температура 82 °С), зо­нальный вибромассаж (с плавной регуляцией интен­сивности воздействия и функцией подогрева мас­сажного ложа), системная оксигенотерапия (подача газовой смеси с повышенным содержанием кислоро­да через ротоносовую маску либо внутрь капсулы), ароматерапия, дополненных аудиотерапией. Интен­сивность воздействия подбирается индивидуально. Каждый из перечисленных факторов оказывает вы­раженное саногенное влияние на различные органы и системы. Однако именно сочетание полимодаль­ных физических факторов через направленное из­менение мультипараметрических отношений функ­циональных систем оказывает системный оптими­зирующий эффект на гомеостазис организма. Это проявляется в снижении уровня эмоционального напряжения, нормализации конституционно-биохи­мического профиля организма, уменьшении степени вегетативной напряженности, оптимизации психо­логической стресс-резистентности организма. Выяв­ленные позитивные эффекты взаимосвязаны и обус­ловлены многократной сочетанной повторяющейся стимуляцией нескольких гомеостатических функ­циональных систем через механо-, хемо-, проприо-, термо-, офтальмо-рецептивные поля, слуховую, зри­тельную рецепцию. В то же время активация допол­нительных сенсорных полей оказывает синергичное влияние и приводит к позитивным сдвигам в эмоцио­нальной сфере пациентов, а через психологические ситуативные свойства, определяющие реактивность, эргичность индивидуума, – к устранению вегета­тивных коррелятов эмоционального дистресса. На фоне снижения эмоционального напряжения и симпатической активации сочетанные физические воздействия способствуют нормализации липидного и углеводного обмена, а также снижению жировой массы и нормализации массы тела. Кроме того, в качестве физиотерапевтического лече­ния ожирения используются:

  • битемпоральная индуктотермия;
  • бальнео- и гидротерапия (механизм действия определяется рефлекторными влияниями, реа­лизуемыми через нейрогуморальные механизмы);
  • минеральные воды;
  • бани: суховоздушная (сауна), паровая и инфра­красная (используют в основном коротковолно­вую область инфракрасного излучения – 780–1400 нм);
  • оксигипертермия;
  • пелоидотерапия (грязелечение).

 

Медикаментозная терапия

Несмотря на изобилие препаратов и пищевых доба­вок, рекомендуемых в том числе средствами массо­вой информации, для снижения массы тела в мире широко применяется два вида лекарственных пре­паратов – центрального и периферического дейст­вия. Они принципиально отличаются друг от друга. При назначении лекарственных препаратов больным с абдоминальным ожирением необходимо учитывать противопоказания и индивидуальную переносимость. Препарат центрального действия сибутрамин ингибирует обратный захват серотонина и норадреналина пресинаптической мембраной. Специфическое действие сибутрамина направлено именно на нейрональные структуры гипоталамуса, что позволяет кор­ректировать пищевое поведение. В периферических тканях уровень серотонина при применении сибутра­мина не изменяется.

Восполняя имеющийся при ожирении дефицит серо­тонина в центральной нервной системе (ЦНС) и ак­тивируя серотонинергические системы мозга, сибут­рамин обеспечивает естественный процесс быстро­го наступления насыщения и его продления после приема пищи, то есть уменьшает потребность в пище и позволяет откладывать следующий прием пищи. Еще одно важное действие сибутрамина – стимуля­ция термогенеза и повышение скорости утилизации энергии за счет стимуляции норадренергических сис­тем мозга и активации bЗ-адренорецепторов бурой жировой ткани, что усиливает липолиз. Термогенный эффект сибутрамина регистрируется как натощак, так и после приема пищи.

Действуя в ЦНС, сибутрамин не влияет на допаминергические системы, не вызывает пристрастия и привыкания и не оказывает антидепрессантного эффекта.

Европейское агентство по лекарственным средст­вам (European Medicines Agency, EMA) 8 октября 2010 г. рекомендовало отказаться от использова­ния сибутрамина. Вывод о небезопасности си­бутрамина был сделан Комитетом по медицинским препаратам ЕМА на основании данных клинического исследования (SCOUT) с участием 10 000 пациентов с избыточным весом, ожирением и сердечно-сосудис­тыми заболеваниями в анамнезе. Согласно результа­там исследования прием сибутрамина существенно увеличивает риск инфарктов и инсультов у людей, отнесенных к группе высокого риска по сердечно-сосудистым заболеваниям, но не сердечно-сосудистой смерти и смерти от любой причины. Как отмечается в пресс-релизе ЕМА, сибутрамин и ранее не был рекомендован к применению у па­циентов с выявленными сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Тем не менее после пересмотра результатов иссле­дования SCOUT в 2012 г. было выявлено, что у па­циентов, отвечающих на терапию (снижение веса

на 5–10%), даже с сердечно-сосудистыми заболева­ниями в анамнезе, снижается смертность из-за сердечно-сосудистых осложнений в течение последу­ющих 4–5 лет. Более того, ретроспективное когортное исследование, которое было проведено в Великобритании и Германии в 2012 г. и в рамках которого были рассмотрены 13 450 случаев примене­ния сибутрамина за период 1999–2008 гг., показало, что использование сибутрамина в общей клиничес­кой практике не приводит к увеличению риска возникновения сердечно-сосудистых осложнений. В России зарегистрирован комбинированный препа­рат Редуксин, содержащий сибутрамин и микрокрис­таллическую целлюлозу. Результаты наблюдатель­ной программы «Весна», в которой участвовали 1520 врачей и 34 719 пациентов, продемонстрирова­ли эффективность и безопасность препарата Редук­син в рамках одобренной инструкции по применению при лечении больных с ожирением. Препарат периферического действия орлистат явля­ется блокатором кишечных липаз, подавляет актив­ность желудочно-кишечных липаз, уменьшает вса­сывание жиров, вызывает дефицит энергии и сниже­ние массы тела.

Орлистат обладает высокой липофильностью. Растворимость в воде очень низкая. Благодаря структурному сходству с триглицеридами препарат взаимодействует с активным участком фермента, ковалентно связываясь с его сериновым остатком. Связывание носит медленно обратимый характер, но в физиологических условиях подавляющий эффект препарата в ходе пассажа через желудочно-кишеч­ный тракт (ЖКТ) остается неизменным. Вследствие этого около 30% триглицеридов пищи не переваривается и не всасывается.

Препарат характеризуется высокой селективностью. Он не действует или почти не действует на другие ферменты ЖКТ (например, амилазу, трипсин, химотрипсин и фосфолипазы) и не влияет на гидро­лиз и всасывание углеводов, белков и фосфолипидов.

Таким образом, интактные триглицериды и другие невсосавшиеся липиды проходят через ЖКТ и выво­дятся с калом. Это расценивается как нежелательное явление и может служить отказом от дальнейшей те­рапии. После отмены препарата активность липазы быстро восстанавливается благодаря непре­рывной секреции фермента. Иногда на фоне ле­чения возникают болевые ощущения в кишечнике (по типу кишечной колики), что также служит пово­дом для отмены препарата.

Лечить больных с тяжелыми формами ожирения труд­но еще и потому, что по мере увеличения массы тела в организме наступают вторичные гормональные изменения (гиперинсулинемия, гиперлептинемия), способствующие дальнейшему увеличению аппетита. На этой стадии заболевания значительно возрастает потребность в жидкости. При склонности к задержке жидкости в организме дальнейший набор веса может происходить уже за счет избыточной водной нагруз­ки. Чем больше избыток массы тела, тем больший процент потребляемой энергии откладывается в жи­ровые депо. Рекомендация увеличить физическую ак­тивность при тяжелых формах заболевания становит­ся практически невыполнимой, поскольку любое фи­зическое усилие дается с большим трудом. Пациент становится заложником собственного заболевания. Перед теми, кому на первом этапе удается добиться снижения массы тела, неизбежно возникает другая не менее сложная задача – удержать достигнутый результат. Согласно статистике, при выраженном ожирении эффективность консервативного лечения не превышает 5–10%, поскольку большинство па­циентов не способны удержать результат. В итоге исходная масса тела восстанавливается, а иногда и увеличивается. В таких ситуациях достичь сущест­венного и стабильного результата без применения хирургических методов (путем изменения анатомии пищеварительного тракта) невозможно.

 

Хирургическое лечение

Цель такого лечения заключается в том, чтобы по­средством значительного снижения массы тела по­влиять на течение связанных с ожирением заболе­ваний, улучшить качество жизни, отодвинуть угрозу преждевременной смерти.

Со временем у оперированных пациентов формирует­ся новое качество жизни, восстанавливается трудо­способность. Хотя бариатрические операции вызы­вают значительный положительный эстетический эффект, прежде всего они имеют лечебную направ­ленность и относить их к косметическим операциям не следует.

Хирургическое лечение показано, если:

  • индекс массы тела (ИМТ) > 40 кг/м2 независимо от наличия сопутствующих заболеваний;
  • ИМТ > более 35 кг/м2 и имеются серьезные забо­левания, зависящие от ожирения (артериальная гипертония, сахарный диабет, синдром ночного апноэ и др.);
  • предшествующее консервативное (нехирургичес­кое) лечение не обеспечило желаемого эффекта.

Абсолютные противопоказания к операциям:

  • обострение язвенной болезни желудка и двенадца­типерстной кишки. При наличии эрозивно-язвенных изменений операция может быть предпринята только после проведения соответствующего лече­ния и подтверждения заживления эрозий и язв;
  • беременность;
  • алкоголизм, наркомания, тяжелые психические заболевания;
  • неустраненные онкологические заболевания;
  • тяжелые необратимые изменения со стороны жизненно важных органов (декомпенсированная сердечная, легочная, почечная, печеночная недо­статочность). Больные с выраженной сердечной и дыхательной недостаточностью могут нуждать­ся в предоперационной подготовке, иногда доста­точно длительной.

Возраст пациента (менее 18 и более 60 лет) рассмат­ривается как относительное ограничение. С одной стороны, среди несовершеннолетних лиц, страдаю­щих ожирением, могут быть глубокие инвалиды с та­кими же проблемами со здоровьем, как и у взрослых людей. С другой – для больных с приемлемым хирур­гическим риском в возрасте старше 60 лет операция может эффективно решить задачу продления жизни и улучшения ее качества.

Бариатрия – относительно новый раздел медицины, занимающийся лечением ожирения. В целом термин «бариатрия» правомерно применять к любым спо­собам снижения лишнего веса (диетология, медика­ментозные способы лечения). Тем не менее, когда говорят о бариатрических методиках, прежде всего подразумевают хирургию лишнего веса. Бариатрические операции можно разделить на три основные группы:

  • рестриктивные (создание в верхней части желуд­ка малого желудочка, отделенного от остальной части желудка узким переходом. Это позволяет снижать количество потребляемой пищи, напри­мер, при бандажировании желудка);
  • мальабсорбтивные (выключение из пассажа пищи участка тонкой кишки, что приводит к уменьше­нию всасывания питательных веществ);
  • комбинированные (сочетающие как рестрикцию, так и мальабсорбцию).

К наиболее часто применяемым бариатрическим опе­рациям относятся:

  • бандажирование желудка;
  • желудочное шунтирование;
  • различная гастропластика (наиболее популярна продольная резекция желудка);
  • билиопанкреатическое шунтирование. Промежуточный вариант между консервативными и оперативными методами лечения – эндоскопичес­кая методика установки внутрижелудочного балло­на, известная с начала 1980-х гг. Методика применя­ется при ИМТ от 30 до 40 кг/м2, когда хирургическое лечение преждевременно. Потеря избыточной массы тела при этом методе может варьировать от 3–4 кг до нескольких десятков килограммов. В среднем больные теряют около трети избыточной массы тела. В силу особенностей метода, свойств материала, из которого изготавливается баллон, рекомендуе­мый срок использования данной методики состав­ляет 4–6 месяцев. Осложнения возникают крайне редко и устраняются с помощью терапевтической поддержки либо после извлечения баллона.

По эффективности данный вид лечения превосходит известные консервативные (нехирургические) спо­собы, но значительно уступает более сложным хи­рургическим методам, поэтому не применяется в ле­чении выраженного морбидного ожирения. Регулируемое бандажирование желудка (рис. 1). По­добная операция применяется для лечения ожирения с 1980-х гг. С 1990-х гг. для этой цели используются регулируемые системы, адаптированные к лапаро­скопическим операциям.

vestnik3-pic2

Бандажирование желудка (БЖ) – наиболее безопас­ная и атравматичная операция. Ее целесообразно проводить у больных, страдающих ожирением, с ИМТ от 35 до 45 кг/м2. На верхнюю часть желудка на­кладывается кольцо (обычно силиконовое), которое разделяет желудок на две части – верхнюю (малый желудочек объемом не более 10–15 мл) и нижнюю (основная часть желудка). Действие бандажа осно­вано на формировании раннего насыщения за счет стимуляции барорецепторов верхней части желудка во время еды. Эта операция обычно выполняется ла­пароскопическим методом, что способствует быстро­му восстановлению трудоспособности. БЖ – органосохраняющая операция (сохраняется не­прерывность пищеварительного тракта). К преиму­ществам данного вида лечения относятся возможность регулировать процесс снижения массы тела, а также степени комфортности питания, хорошая пе­реносимость и обратимость операции, быстрое вос­становление трудоспособности. При БЖ ожидаемая потеря избыточной массы тела в среднем составляет около 50–60% от исходного избытка. У многих паци­ентов этот показатель выше, но примерно у 15–20% больных, не способных адаптироваться к новому ре­жиму питания, он может быть значительно ниже. Из осложнений в отдаленные сроки после операции возможны расширение малой части желудка или смещение (соскальзывание) манжеты (2–3% случа­ев), смещение манжеты в просвет желудка (1–3%), повреждение, смещение или отсоединение порта, соединительной трубки либо воспаление в зоне их расположения. Со временем может потребоваться удаление системы бандажа с конверсией в другой вид операции. Поскольку после БЖ необходимо пе­риодически регулировать систему бандажа, прове­дение операции может быть затруднено у больных, проживающих в отдаленных регионах.

Рукавная гастропластика (продольная резекция же­лудка, ПРЖ) (рис. 2). Как самостоятельная опера­ция ПРЖ впервые была выполнена в США в начале 2000-х гг. При этой операции удаляется большая часть желудка в зоне большой кривизны и его фундальная часть, где вырабатывается гормон голода – грелин. Важные физиологические клапаны желудка (кардиальный сфинктер, привратник) сохраняются. Таким образом, желудок остается физиологически функциональным.

Остающаяся часть желудка представляет собой узкую трубку (рукав) диаметром 1–3 см объемом от 80 до 120 мл. Секреторная активность желудка уменьшается.

Данный вид оперативного лечения можно рассматри­вать как операцию выбора у больных с относительно умеренным избытком веса (ИМТ от 35 до 45 кг/м2), у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболева­ниями, а также в ситуациях, когда выполнение бо­лее сложных операций рискованно по тем или иным причинам.

Операция хорошо зарекомендовала себя в случа­ях, когда БЖ не дало положительных результатов. В отличие от БЖ после ПРЖ в организме не остает­ся инородного материала (силикона). Пациенту, перенесшему ПРЖ, обычно не требуется пожизненно принимать витаминные и минеральные добавки, ко­торые необходимы после гастрошунтирования (ГШ) или билиопанкреатического шунтирования (БПШ). При ПРЖ не надо проводить холецистэктомию, если нет желчнокаменной болезни.

Средний процент потери избыточной массы тела пос­ле ПРЖ – около 60% от лишнего веса до операции. Отдаленные результаты этой операции (5–10 лет и более) в настоящее время мало изучены. Учитывая, что желудок – достаточно эластичный ор­ган, со временем у пациентов с нарушенным пище­вым поведением объем желудка может увеличиться по сравнению с тем объемом, который был задан во время операции. Поэтому впоследствии не исклю­чено проведение ГШ или БПШ. Среди редких возмож­ных осложнений наибольшую опасность представ­ляет несостоятельность шва желудка в первые дни после операции.

При развитии рефлюкс-эзофагита прибегают к лече­нию антисекреторными препаратами (терапевтичес­кое сопровождение).

Желудочное шунтирование (рис. 3). Данный вид опе­рации применяется с 1966 г. для лечения тяжелых форм ожирения. ГШ относится к сложным комбини­рованным операциям и сочетает в себе рестриктивный компонент (уменьшение объема желудка), кото­рый может быть дополнен мальабсорбцией в той или иной степени.

С помощью сшивателей от желудка отделяется не­большая верхняя часть объемом до 30 мл, которая анастомозируется с тонкой кишкой. Большая часть желудка, двенадцатиперстная кишка, а также часть тонкой кишки выключаются из пассажа пищи. Сра­зу после операции пациенты вынужденно переходят на низко- и сверхнизкокалорийный рацион. Холецистэктомия при ГШ обусловлена повышенным риском развития желчнокаменной болезни, что явля­ется профилактикой обострения холецистита и панк­реатита в отдаленные сроки после операции. К преимуществам ГШ относятся значительное и ус­тойчивое снижение массы тела (в среднем 65–75% от исходного избытка массы тела), эффективное ле­чебное воздействие при сахарном диабете 2 типа, по­ложительное воздействие на липидный спектр крови (уменьшение гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии), преимущественный эффект по сравнению с простыми операциями на течение других сопут­ствующих заболеваний, связанных с ожирением. После ГШ может наблюдаться незначительное увели­чение массы тела. Операция практически полностью обратима, хотя восстановительная операция доста­точно сложна и необходимости в ее проведении, как правило, не возникает.

В отдаленные сроки после ГШ возможны следующие побочные эффекты: развитие язвы в зоне соустья между желудком и тонкой кишкой (3–5%) (подле­жит терапевтическому лечению антисекреторными препаратами, антацидами); нежелательные явле­ния, связанные с белковой недостаточностью и не­достаточным поступлением минералов и витаминов; демпинг-синдром. Для профилактики осложнений, связанных с недостаточным потреблением компонен­тов пищи, после операции ГШ необходимо система­тически в течение всей жизни принимать минераль­ные и витаминные добавки (поливитамины, витамин В12, препараты кальция, железа).

Билиопанкреатическое шунтирование (рис. 4). БПШ применяется с 1976 г. для лечения тяжелых форм ожирения, а с 1990-х гг. – в более современной мо­дификации Duodenal Switch (выключение двенадцатиперстной кишки). БПШ относится к комбиниро­ванным операциям и сочетает в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты.

В ходе БПШ выполняется субтотальная дистальная либо продольная резекция желудка, а эвакуация пищи из редуцированного желудка осуществляет­ся непосредственно в подвздошную кишку. Объ­ем уменьшенного желудка составляет 200–300 мл, а тонкая кишка разделяется на алиментарную (дли­ной 200–250 см), билиопанкреатическую и общую (длиной 50–100 см) петлю. Компоненты пищи вса­сываются на уровне алиментарной и общей петли тонкой кишки, а билиопанкреатическая петля слу­жит своеобразным кондуитом для отведения желчи и сока поджелудочной железы в терминальный отдел подвздошной кишки. Ведущим механизмом сниже­ния веса является малабсорбция прежде всего жиров и сложных углеводов.

Для профилактики развития желчнокаменной болез­ни, обострения холецистита и панкреатита операция предусматривает холецистэктомию. На сегодняшний день БПШ считается наиболее слож­ной и в то же время наиболее эффективной операци­ей для лечения морбидного ожирения, позволяющей обеспечить самые устойчивые в долгосрочной перс­пективе результаты. В среднем ожидаемое снижение массы тела составляет 65–75% от исходного избытка массы тела. Отмечаются эффективное лечебное воз­действие при сахарном диабете 2 типа, нормализа­ция липидного обмена, улучшение течения других заболеваний, развившихся на фоне ожирения. В отдаленные сроки после операции существует риск развития белковой и электролитной недоста­точности, что требует пожизненного приема поли­витаминов, препаратов кальция, железа. В ряде случаев назначают белковые, ферментные, а также антисекреторные препараты.

Все пациенты, перенесшие бариатрические опера­ции, нуждаются в пожизненном наблюдении: 1 раз в 3 месяца в течение первого года после операции, далее – 1 раз в год. Кроме того, в случае сложных операций в указанные сроки необходимо проводить контроль основных лабораторных и биохимических показателей (уровни гемоглобина, общего белка, альбумина, концентрации в плазме железа, магния, калия, кальция, фолиевой кислоты, витамина Ви). У пациентов, которым выполнялись операции, вызы­вающие мальабсорбцию (желудочное шунтирование с формированием анастомоза на длинной петле или БПШ), надо следить также за содержанием жирорас­творимых витаминов А, Е и D.

vestnik3-pic1

Режим питания бариатрических пациентов предус­матривает:

  • на 2–3-й день прием жидкости;
  • с 4-го дня до 2-3-й недели прием жидкой пищи;
  • с 3-й недели прием щадящей пищи маленькими порциями;
  • после 1-2 месяцев постепенный переход на обыч­ное регулярное (4–5 раз в день) питание;
  • прием пищи, богатой белком, витаминных и мине­ральных добавок.

 

Заключение

Ожирение является пожизненным рецидивирующим заболеванием, требующим постоянного контроля и ле­чения. Лечение ожирения – эпидемии XXI в. – слож­ная задача, требующая комплексного подхода со сто­роны специалистов различного профиля.

Существует множество нехирургических методик лечения ожирения, включающих диетические реко­мендации, физиотерапевтическое лечение, лечеб­ную физкультуру и медикаментозную терапию. Эти методы эффективны и могут использоваться при лечении пациентов с избыточной массой тела или ожирением 1-й степени. У пациентов, страдающих морбидным ожирением, при использовании указан­ных терапевтических способов лечения достичь же­лаемого результата при коррекции веса не удается. В этом случае наиболее эффективны хирургические методы.

Каждая из существующих методик, как терапевти­ческих, так и хирургических, имеет преимущества и недостатки. Способ коррекции веса подбирается индивидуально с учетом сопутствующих заболева­ний, противопоказаний к той или иной методике ле­чения ожирения. При лечении больных абдоминаль­ным ожирением необходим комплексный мультидисциплинарный подход.

Публикации о Редуксине